2016年浙江省論壇推進醫(yī)保支付方式改革
醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫(yī)療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。
2016年8月16日，浙江省政協(xié)舉行第25次“浙江政協(xié)·民生論壇”，圍繞“推進醫(yī)保支付方式改革”協(xié)商議政，服務助推省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、打造“健康浙江”決策部署的貫徹落實。省政協(xié)主席喬傳秀主持。
推進醫(yī)保支付方式改革是關乎千家萬戶的民生工程，是補齊公共服務供給短板的重要舉措，省委、省政府對此一直高度重視。委員和界別群眾代表認為，這一改革力度大，投入多，公民受益實在，許多探索實踐走在全國前列，但深化改革面臨的問題還很多，可改善的空間還很大。
委員和界別群眾代表建議，統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用，強化醫(yī)�；鹗罩ьA算，完善醫(yī)�？傤~預付方式改革;加快推進臨床路徑管理，推廣全省統(tǒng)一的醫(yī)療機構疾病編碼，開展按病種付費改革;探索日常門診按人頭付費、按服務單元付費等多種方式;鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式;發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管;理順醫(yī)療服務價格，建立相關激勵約束機制，促進醫(yī)保的績效優(yōu)化。
31位省政協(xié)委員、10位界別群眾代表和2位縣(市、區(qū))政協(xié)主席報名參加民生論壇，現(xiàn)場發(fā)言踴躍。喬傳秀認真聽取發(fā)言，與大家互動交流。省政府有關負責人到會聽取意見并講話。省民政廳、財政廳、人力社保廳、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管局等有關部門負責人作回應發(fā)言。
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醫(yī)療保險幾種付費方式的利弊分析
任何一種醫(yī)療保險形式(社會醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險)一經(jīng)出現(xiàn)，便形成了第三方付費的局面，隨之則形成第三方付費者(保險人)、被保險人和醫(yī)療服務提供方三者之間的利益關系。保險人希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟又實惠的服務，從而持續(xù)地獲得經(jīng)濟利益;被保險人希望得到最大滿足的醫(yī)療服務，從而使自己繳費受益最大化;而醫(yī)療服務提供方――醫(yī)院或診所則希望將服務轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟效益。三者之間，被保險人和醫(yī)院的利益容易統(tǒng)一起來。因為，患者愿意得到充足的服務，而醫(yī)院也愿意為患者提供它能提供的所有服務。而保險人的風險最大，由于醫(yī)療服務的特殊性，提供什么樣的服務和提供多少服務都是醫(yī)院(醫(yī)生)說了算。因此，保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供方之間的利益關系突出地表現(xiàn)為保險人和服務提供者之間的矛盾。顯而易見，保險人最大的風險來自于醫(yī)院。自從出現(xiàn)第三方付費這種形式，保險人和醫(yī)療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費方式。概括地說，目前國際上保險人對醫(yī)院的付費方式有五種，分別是：按服務項目付費、按總支出額付費、按人頭付費、按服務單元付費和按病種付費。下面分別分析他們的利弊。
一、按服務項目付費(feeforservice)
這是一種運用最早而又最常用的一種付費方式。其通常做法是：保險人根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務所花費的費用按收費單據(jù)報銷。美國藍十字藍盾醫(yī)療保險方案和我國商業(yè)性醫(yī)療保險均采用這種付費方式。
1.優(yōu)點：患者方便，容易操作;保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者關系簡單。
2.缺陷：醫(yī)療服務價格定價困難;無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務過度;醫(yī)院缺乏成本控制意識;刺激醫(yī)院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物;逆選擇的風險增大，醫(yī)療費用難以控制;保險人審查工作量大，管理成本較高。
3.保險人的主要風險控制措施：針對這種付費方式，保險人一般采取的費用控制措施為：一是服務項目和藥物、材料按照價格分類供給;二是為投保人設置費用報銷免賠額;三是為投保人設置一定的自負比例;四是設定報銷的最高限額。不難看出。以上幾項措施都是針對投保人的，而對醫(yī)院則沒有直接的控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因。
二、總額付費或總額包干(scalepayment)
這是預付制最容易想到的方法。具體做法：以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費用總額。我國在進行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公有制醫(yī)院實行這種付費方法�，F(xiàn)在一些地方社保機構也采用這種方法。
1.優(yōu)點：不需要復雜的測算，醫(yī)院非常容易接受;管理成本低;醫(yī)療費用容易得到控制。
2.缺陷：醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣;確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定;弱化市場作用，影響醫(yī)療機構的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性。
3.保險人的主要管理工作：收集確定費用總額的相關數(shù)據(jù);界定“合理支出”的界線，顯然這項工作必須依賴專業(yè)醫(yī)學權威機構才能完成;協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。
三、按人頭付費(capitation)
這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準。
1.優(yōu)點：方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作;醫(yī)療費用控制有效;管理相對簡單，管理成本不高。
2.缺陷：誘導醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者;分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”;醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降。
3.保險人的主要管理工作：準確獲取既往資料，時間越長越好，至少要3年;考慮更多的影響因素，除地域、費用上漲等因素外，還應當考慮醫(yī)療技術因素，定點醫(yī)院費用的平
衡等問題。采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關系，往往通過設定醫(yī)院準入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為。
四、按服務單元付費(serviceunit)
與按人頭付費方式相比，按單元付費更進一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學一些。
1.優(yōu)點：方法比較簡便，利于保險人操作，醫(yī)院易于接受;有利于鼓勵醫(yī)院提高工作效率;費用控制效果比較明顯;管理成本可以接受。
2.缺陷：與按人頭付費方式一樣，同樣有誘導醫(yī)院選擇性收治患者的可能，醫(yī)院樂于延長患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)的行為，從而達到增加住院日總數(shù)或單元數(shù)的目的;醫(yī)院可能不太關心服務質(zhì)量，競爭意識減弱。
3.保險人的主要管理工作：確定單元付費標準，其方法與前一種付費方式一致，只不過把獲取每一住院病人既往數(shù)據(jù)換算成每一住院日，既往數(shù)據(jù)時間至少要 3年，這樣可能觀察到每一單元費用變化趨勢;排除住院日數(shù)因素，可以較準確地獲得藥費、診療費、材料費等因素對費用增長影響的信息;保險人管理的焦點集中到患者的投訴、監(jiān)測醫(yī)療服務質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上，通過準入制度和協(xié)議等方式調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療行為;由于按住院日付費的標準已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標是在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達到減少費用開支，增加經(jīng)濟效益的目的。因此，一旦采用此種付費方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。
五、按病種付費(diseasesrelatedtogroups)
即按疾病診斷付費方案。這一概念是由耶魯大學研究者于20世紀70年代提出來的。它的出發(fā)點是基于這樣一個概念，即患者所接受的治療與患者的病情有關而與醫(yī)院的特性無關，如病床規(guī)模，是否是�？漆t(yī)院等。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費方案正是基于這個出發(fā)點用大量的'臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫(yī)院被看成是一個生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補償?shù)膬r格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔著一定的經(jīng)濟風險。按疾病診斷付費方案是一個龐大而復雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種主要的診斷類型，進而將它們分成470個獨立的組，然后再按美國不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫(yī)療服務提供者。必須指出的是，drg方式因涉及到醫(yī)療機構之間利益的公平性、標準評判和醫(yī)療責任界定等問題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，drg是通過法案的方式推行下去的。這在動輒就打官司的美國比較容易實行，在其他國家則困難重重。
1.優(yōu)點：支付標準相對更科學，極大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障;醫(yī)院為在標準內(nèi)提供服務，迫使其提高服務效率，增進了醫(yī)療技術進步。
2.缺陷：按疾病診斷付費這種預付制形式的目的是減少過度利用服務，最終達到費用控制的目標。但是實際操作中又出現(xiàn)了下列問題：一是醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，隨之導致門診費用上漲，醫(yī)療服務的總費用并未得到有效控制;二是醫(yī)院不愿收治危重病人;三是部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目;四是管理成本極高;五是審查工作量大。
3.保險人的主要管理工作：幾種付費方式中，按疾病付費可能是最復雜的一種方式，目前只有美國使用最全面，診斷分類多達近500種，其他國家研究的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科學的、合理的診療規(guī)范，在規(guī)范的基礎上核定各項服務價格，據(jù)此為按病種支付費用奠定依據(jù)，然后根據(jù)每年的經(jīng)驗數(shù)據(jù)調(diào)整支付標準，平衡各醫(yī)療單位的利益關系。審查有特殊理由超標準的案例。
以上五種費用支付方式可以歸結(jié)為后付制和預付制。按服務項目付費是典型的后付制形式，其他四種都為預付制。簡便易行的方法，科學性較差，費用控制效果有限，要么損害患者利益，要么調(diào)動不了醫(yī)療服務提供者的積極性。當按疾病診斷付費方案出臺后，立即受到世界各國衛(wèi)生經(jīng)濟學專家的追捧。它的出發(fā)點和科學性是不容質(zhì)疑的，但要建立起這套體系的難度也是很大的，調(diào)整和完善這套體系更是一項長期的工作，而且成本極高。此外，推行這種付費方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標準將成為保險人和醫(yī)療服務提供方永遠爭論不休的問題。
幾種付費方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應根據(jù)自身管理能力和市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法運用得當，同樣能收到預期效果。純粹地使用一種方式的情形也是極少數(shù)，如美國推行的按疾病診斷付費方案也僅僅包括了大約80%的病種，其他20%的病種還必須通過其他方式，如按服務項目付費來解決�，F(xiàn)實情況是，把兩種甚至三種付費方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題�？偟膩碚f，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流，相比較后付制而言，預付制更能調(diào)動醫(yī)療服務提供方參與風險管理的積極性，同時又容易達到控制費用增長的目的。
商業(yè)保險要引入預付制付費方式還有很長的路要走。首先，監(jiān)管機構要研究、比較各種支付方式在實踐中應用的情形，引入既有利于提高醫(yī)療服務水平又能有效控制醫(yī)療費用支出的方法;其次，要改革保險公司案件理賠財務結(jié)算方式，允許既可以按服務項目報銷，同時也允許保險公司與醫(yī)院簽定協(xié)議，選擇性的采取預付制的形式支付因病住院的投保人的醫(yī)療花費，使保險公司對醫(yī)療費用支出的控制更為主動;最后，要在保險公司內(nèi)部實行真正意義上的專業(yè)化管理，培養(yǎng)大批專業(yè)人才，使預付制這種制度得以順利貫徹執(zhí)行。
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