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上�；踞t(yī)療保險管理辦法內(nèi)容
上海市基本醫(yī)療保險管理辦法如下：
第一條(目的)
為了保障參保基本醫(yī)療保險管理辦法人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理活動，維護醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)本市實際情況，制定本辦法。
第二條(適用范圍)
基本醫(yī)療保險管理辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))、基本醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)、個人遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動。
基本醫(yī)療保險管理辦法所稱的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其他基本醫(yī)療保險等。
第三條(醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門)
市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。區(qū)(縣)人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人力資源社會保障局委托，具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，充實加強監(jiān)督檢查力量。
發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財政、審計、公安、物價等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
第四條(醫(yī)療保險相關(guān)信息系統(tǒng))
市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進行實時監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險費用結(jié)算等相關(guān)信息。
第五條(內(nèi)部管理)
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險管理制度，配備必要的管理人員，對遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定的情況進行檢查監(jiān)督。
第六條(醫(yī)療保險費用管理)
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險支付費用預(yù)算管理、總額預(yù)付費用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險資金使用。
第七條(重新確定定點資格的情形)
定點醫(yī)療機構(gòu)合并或者機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)發(fā)生變更，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市有關(guān)規(guī)定，向市人力資源社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)。
第八條(定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的要求)
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。
定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價部門確定的各項收費標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)。
第九條(定點零售藥店提供服務(wù)的要求)
定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時，對不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的外配處方，不得進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
定點零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守價格管理有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供相關(guān)費用結(jié)算單據(jù)。
第十條(基本醫(yī)療保險憑證的出示和核驗)
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用或者在定點零售藥店配藥時，應(yīng)當(dāng)主動出示基本醫(yī)療保險憑證。
參保人員不得將基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)核驗參保人員的基本醫(yī)療保險憑證。
第十一條(及時監(jiān)督檢查)
區(qū)(縣)人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督檢查。
定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算費用偏離預(yù)算指標(biāo)或者預(yù)付指標(biāo)較大的，區(qū)(縣)人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時進行監(jiān)督檢查。
第十二條(實時監(jiān)測)
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)對參保人員月門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進行實時監(jiān)測。對參保人員門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用超出規(guī)定范圍的，可以臨時改變其門急診基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式。
采取臨時改變門急診基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式措施的，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對其就醫(yī)情況及時進行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日，恢復(fù)其門急診基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式。
第十三條(監(jiān)督檢查的程序要求)
區(qū)(縣)人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所進行日常和專項監(jiān)督檢查的，應(yīng)當(dāng)以書面形式提前通知被檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店，告知監(jiān)督檢查的具體內(nèi)容及時間。
區(qū)(縣)人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所進行監(jiān)督檢查活動時，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動出示行政執(zhí)法證件。
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