職工常見醫(yī)保問題有哪些?
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1職工基本醫(yī)療保險年度是如何確定的?
職工醫(yī)保的醫(yī)療保險年度為自然年度，即當(dāng)年的1月1日起至12月31日止。
2職工基本醫(yī)療保險的基金如何籌集?
職工醫(yī)�；鸬睦U納：我市機關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費按工資總額的8%繳納，在職職工個人繳費按上年度月平均工資(以下簡稱繳費工資)的2%繳納;其他用人單位繳費按工資總額的6.5%(暫按5%執(zhí)行)，在職職工個人按本人繳費工資的1%繳納(暫不繳費);靈活就業(yè)人員繳費按全省在崗職工月平均工資(以下簡稱省職平工資)的6.5%(暫按5%執(zhí)行)繳納。
用人單位在職職工繳費工資按實計繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計繳;高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規(guī)定由所在單位申報，職工個人繳納的醫(yī)療保險費由所在單位代扣代繳。 省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續(xù)保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資。
3職工基本醫(yī)療保險的實施范圍和對象是什么?
(1)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含雇工，下同)和退休(退職)人員;
(2)參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員);
(3)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員;
(4)其他按規(guī)定參保的人員。
4建立職工基本醫(yī)療保險的原則是什么?
職工醫(yī)保應(yīng)遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。
5職工基本醫(yī)療保險繳費年限有何規(guī)定?
參保人員按國家規(guī)定辦理退休時，其職工醫(yī)�；鸬囊曌骼U費年限和實際繳費年限累計須滿20年(其中實際繳費年限須滿5年)，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個人按規(guī)定一次性補繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。具體按辦理補繳手續(xù)時省職平工資的6.5%補繳，補繳費用全額劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。
6職工基本醫(yī)療保險待遇享受時間有何規(guī)定?
用人單位在職職工首次參加基本醫(yī)療保險的，參保90日后享受醫(yī)療保險待遇;靈活就業(yè)人員首次參保的，繳費滿90日后享受醫(yī)保待遇;中斷后90日內(nèi)續(xù)保的，在按補繳當(dāng)月繳費標(biāo)準(zhǔn)足額補繳中斷期醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇;超過90日續(xù)保的，必須自續(xù)保之日起繳費滿90日后方可享受醫(yī)保待遇。 參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月可享受醫(yī)療保險待遇。
7基本養(yǎng)老保險延繳人員如何繳納職工基本醫(yī)療保險?
達(dá)到法定退休年齡時，職工基本養(yǎng)老保險延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇。
8統(tǒng)籌金的支付范圍如何確定?
參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定除自費、自理費用外的醫(yī)療費用(以下簡稱政策范圍內(nèi)費用)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的由統(tǒng)籌金按政策規(guī)定支付。
9參保人員的個人賬戶金如何建立?
參保人員的個人賬戶金按下列規(guī)定建立：我市機關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%，退休人員為省職平工資的5%(不享受公務(wù)員補助的為6.5%);其他用人單位在職職工的當(dāng)年個人賬戶金按本人繳費工資的'1%建立;靈活就業(yè)人員的當(dāng)年個人賬戶金按省職平工資的1%建立。其它用人單位、靈活就業(yè)退休人員的個人賬戶金為省職平工資的4%。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。
10個人賬戶金如何管理?
(1)個人賬戶金分為當(dāng)年個人賬戶金和歷年結(jié)余賬戶金;
(2)個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移、依法繼承或退還本人。
11個人賬戶金使用范圍?
(1)個人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫(yī)、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用中按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費用;
(2)個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付基本醫(yī)療保險按規(guī)定由個人承擔(dān)的自理、自付、自費醫(yī)療費用;可用于支付使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用;可購買商業(yè)健康保險。具體由市人力社保行政部門另行制定。
12醫(yī)保歷年賬戶結(jié)余資金家庭共濟是怎么回事?
個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)配偶、子女、父母(以下簡稱近親屬)的醫(yī)療保障費用，實現(xiàn)家庭成員之間共濟互助。實行個人賬戶家庭共濟的近親屬為浙江省基本醫(yī)療保險參保人員，個人賬戶歷年結(jié)余資金可授權(quán)一個或多個近親屬使用。個人賬戶家庭共濟的醫(yī)療保障費用包括：
(1)個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付近親屬無個人賬戶或個人賬戶歷年結(jié)余不足時，在浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的按規(guī)定由個人承擔(dān)的自理、自付、自費門診醫(yī)療費用。
(2)個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付近親屬使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用。
參保人員與其近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)參保的，參保人員可向所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請為其近親屬綁定社會保障卡。參保人員與其近親屬不在同一統(tǒng)籌區(qū)參保的，或者所在統(tǒng)籌區(qū)暫不具備綁定條件的，參保人員可持相關(guān)費用和身份憑證向所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理費用核銷業(yè)務(wù)。
13歷年賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險是怎樣的?
符合條件的參保人員可使用個人賬戶歷年結(jié)余資金為其本人、近親屬購買商業(yè)健康保險。
(1).個人賬戶歷年結(jié)余資金在4000元以上的參保人員，可自愿將4000元以上部分為其本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業(yè)健康保險產(chǎn)品。如不足支付的，參保人員可按相同價格待遇自行出資購買。
(2)各商業(yè)保險公司應(yīng)結(jié)合個人賬戶資金分散、規(guī)模較小的特點，研究開發(fā)適合各類參保人群的個人賬戶商業(yè)健康保險產(chǎn)品，經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局批準(zhǔn)后報浙江省人力資源和社會保障廳。
14外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用報銷有什么規(guī)定?
(1)參保人員確因疾病醫(yī)療需要轉(zhuǎn)紹興市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療的，須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到紹興市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自理比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10個百分點。
(2)參保人員轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或臨時外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)急診的，其符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算;
(3)參保人員普通門診和特殊病種門診應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療，確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療的，先由個人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算。
(4)一個醫(yī)保年度內(nèi)外出就醫(yī)或本地自費結(jié)算的醫(yī)療費用，必須在次年的3月31日前到社保局窗口報銷。
15職工基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的?
(1)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機構(gòu)800元，其他醫(yī)療機構(gòu)和實行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站(以下簡稱基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))400元。
(2)同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn);
(3)參保人員在不同級別醫(yī)院住院的，個人自付費用必須達(dá)到高一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度(包括家庭病床)后方可由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院計算;從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌金報銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn);
(4)設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計算一次起付線。
(5)特殊病種門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。
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