社會醫(yī)療保險引入第三方參與管理服務(wù)

　　7月23日，市人社局、市財政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于引入第三方參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的試點意見》，研究決定，年內(nèi)先行在黃島新區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)進行試點，通過引入第三方服務(wù)，建立社會醫(yī)療保險新型經(jīng)辦服務(wù)模式。

　　《意見》要求，在各級人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理下，各試點保險公司參與以下醫(yī)療保險管理服務(wù)工作：(一)窗口經(jīng)辦服務(wù)：負責(zé)各類醫(yī)保業(yè)務(wù)的材料收發(fā)、政策咨詢、服務(wù)引導(dǎo)等工作。(二)醫(yī)保費用初審：負責(zé)對按比例抽審的各類住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、長期護理保險、異地醫(yī)療結(jié)算病歷進行費用初審。(三)醫(yī)保資格初審：負責(zé)做好門診大病、意外傷害、長期護理保險、異地醫(yī)療備案等資格待遇的初審工作。(四)基金結(jié)算業(yè)務(wù)：做好第三方醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金的初審核算，通過在市社會保險事業(yè)局指定銀行設(shè)立的醫(yī)療保險賬戶完成醫(yī)療費用撥付工作。(五)定點醫(yī)院管理和稽核業(yè)務(wù)：負責(zé)協(xié)助各試點區(qū)開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常稽核、專項稽核、投訴舉報稽核等工作;參與建設(shè)基于一體化信息系統(tǒng)的'智能審核系統(tǒng)，開展風(fēng)險系統(tǒng)性排查，提取有針對性的風(fēng)控信息，提高稽核效率。(六)設(shè)立醫(yī)療保險健康服務(wù)中心：建設(shè)以公眾服務(wù)為主體的醫(yī)療保險健康服務(wù)中心，完成醫(yī)療保險健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)搭建;在保障信息安全的前提下，經(jīng)參保人授權(quán)許可后，健康服務(wù)中心與一體化信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，驗證參保人員身份，查詢參保人員信息;參保人員信息不得用于商業(yè)用途。(七)異地醫(yī)療服務(wù)：以醫(yī)療保險健康服務(wù)中心為平臺，建立異地醫(yī)療支持體系，為參保人提供轉(zhuǎn)診輔導(dǎo)、遠程會診、就醫(yī)綠色通道及資金墊付等服務(wù);將異地醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息回傳一體化信息系統(tǒng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核、結(jié)算。(八)參保人評估體系建設(shè)：以醫(yī)保健康服務(wù)中心為平臺，建立多方評估機制，提高參保人話語權(quán)。

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