廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及操作指南

　　一、參保范圍
　　本市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃浦區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)內(nèi)的下列居民，可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
　　在校學(xué)生
　　在本市中小學(xué)校、各類高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀、具有正式學(xué)籍的學(xué)生，不受戶籍限制
　　具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民
　　未成年人
　　學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員
　　非從業(yè)居民
　　男年滿18歲、未滿60歲和女年滿18歲、未滿55歲的非從業(yè)人員
　　老年居民
　　男年滿60歲以上、女年滿55歲以上不能按月享受養(yǎng)老待遇的人員
　　以上年齡以當(dāng)年6月1日零時為劃分界限。
　　二、繳費標(biāo)準(zhǔn)
　　居民醫(yī)療保險以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個保險年度。
　　各類人群參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)一覽表

人員類別	繳費標(biāo)準(zhǔn)
	個人繳納	政府資助	合計
未成年人、在校學(xué)生	80 元/ 人·年	80 元/ 人·年	160 元/ 人·年
非從業(yè)居民	480 元/ 人·年	100 元/ 人·年	580 元/ 人·年
老年居民	500 元/ 人·年	500 元/ 人·年	1000 元/ 人·年

　　納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員，個人應(yīng)繳納的居民醫(yī)療保險費由政府設(shè)立的社會醫(yī)療救助金資助繳納。
　　用人單位可對其職工供養(yǎng)的直系親屬個人繳納的醫(yī)療保險費給予適當(dāng)補助，所需資金從原勞保醫(yī)療資金渠道列支。
　　三、參保登記及繳費辦法
　　(一)辦理參保登記的機構(gòu)
　　1、學(xué)校登記類居民:本市城鎮(zhèn)戶籍入托幼機構(gòu)兒童、具有各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生由所在托幼機構(gòu)、學(xué)校統(tǒng)一辦理;
　　2、街道登記類居民:本市城鎮(zhèn)戶籍的其他未成年人(指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民到本市任何一個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心辦理;
　　3、民政資助類居民:納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))民政部門辦理;重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理。
　　※每月最后2個工作日各參保登記機構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。
　　※參加省、市或區(qū)機關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可憑省、市、區(qū)公費醫(yī)療管理部門制發(fā)的家屬醫(yī)(診)療證復(fù)印件，暫不辦理居民醫(yī)保的參保登記。
　　(二)繳費辦法
　　居民醫(yī)療保險費由市地方稅務(wù)局委托指定銀行代征收。
　　1、參保人在登記參保時辦理了委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的，由指定銀行在其登記參保的次月自動代為劃扣醫(yī)療保險費;
　　2、未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保人，須在參保登記次月3-23日，到指定銀行營業(yè)網(wǎng)點通過劃銀行卡、交現(xiàn)金或指定銀行提供的其他有效途徑繳費。指定銀行提供的繳費途徑有：
　　(1)現(xiàn)金繳費：參保人持社保部門核定的《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)到廣州地區(qū)指定銀行任一網(wǎng)點使用現(xiàn)金繳交居民醫(yī)保費;指定銀行柜員核對無誤后，打印繳費憑證給參保人;辦理繳款后，柜員打印繳費憑證給參保人。
　　(2)自助繳費：在指定銀行自助渠道(自助設(shè)備、網(wǎng)上銀行、電話銀行)進(jìn)行繳費。
　　(三)參保登記及繳費流程
　　1、學(xué)校登記類居民和街道登記類居民的參保繳費流程
　　第一步：參保人攜帶以下資料到相應(yīng)的參保登記機構(gòu)申請參保。
　　(1)完整填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費申報表》一式兩份。(在登記點領(lǐng)取或到廣州市社會保險基金管理中心網(wǎng)站(http://www.gzlss.gov. cn/sbjjzx/)下載)
　　(2)戶口簿原件、復(fù)印件(復(fù)印帶戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同);
　　(3)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，須提供身份證原件、復(fù)印件;
　　(4)外國籍學(xué)生，申請參保時須提供護照復(fù)印件;
　　(5)監(jiān)護人為新生兒在出生后三個月內(nèi)申請辦理居民醫(yī)療保險參保手續(xù)的須同時提供其《出生證》;
　　第二步：參保登記機構(gòu)通知參保人領(lǐng)取《核定單》及《個人基本信息確認(rèn)表》。
　　第三步：按繳費辦法規(guī)定繳納居民醫(yī)療保險費。
　　※參保人按規(guī)定繳納的居民醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。
　　※連續(xù)參保的人員，新年度不需辦理參保登記手續(xù)，在每年6月3-23日持新年度《核定單》繳納居民醫(yī)療保險費后，其居民醫(yī)保待遇自動延續(xù)。
　　※需要停保的，須于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)，否則其居民醫(yī)療保險關(guān)系將在新年度自動延續(xù)并征收居民醫(yī)療保險應(yīng)收費。
　　※參保登記后在新年度內(nèi)未繳費的，視作停保，如需再參保則須按規(guī)定重新辦理參保登記繳費手續(xù)。
　　2、民政資助類居民的參保繳費流程
　　第一步：參保人在街道(鎮(zhèn))民政、殘聯(lián)部門辦理參保登記時，完整填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費申報表》一式兩份，除攜帶身份證及戶口簿原件和復(fù)印件外，還需攜帶以下資料：
　　(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
　　(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
　　(3)農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
　　(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
　　第二步：街道(鎮(zhèn))民政、殘聯(lián)部門通知參保人領(lǐng)取《核定單》及《個人基本信息確認(rèn)表》。
　　第三步：由社會醫(yī)療救助金資助繳納居民醫(yī)療保險費，個人無須繳費。
　　注：民政或殘聯(lián)部門每年確認(rèn)參保人員資助資格，符合條件的繼續(xù)由社會醫(yī)療救助金資助參保;不符合資助條件的，按規(guī)定停止資助。
　　四、居民醫(yī)療保險待遇
　　(一)各類情形參保人享受待遇起始時間：

參保情形	享受待遇起始時間
2008年7月底前登記參保，8月23日前繳費的居民	從當(dāng)年7月1日開始享受居民醫(yī)療保險待遇
當(dāng)年9月底前登記參保，10月31日前繳費的在校學(xué)生
按居民醫(yī)療保險年度參保，6月3-23日期間繳費的居民
年度中途參保繳費的居民	從繳費次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇
出生后2個月內(nèi)登記參保，并在登記次月3-23日期間繳納了出生時當(dāng)年度居民醫(yī)療保險費的新生兒	從出生時開始享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇

　　(二)居民醫(yī)療保險基金的支付范圍
　　1、因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的基本醫(yī)療費用
　　2、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付的項目和目錄范圍及《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　(三)參保人享受的醫(yī)療待遇范圍
　　參保人員享受住院、門診特定項目和指定慢性病醫(yī)療待遇。未成年人及在校學(xué)生、老年居民同時享受普通門(急)診醫(yī)療待遇。
　　(四)門診特定項目范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)：

門診特定項目范圍	起付標(biāo)準(zhǔn)
患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療	2008 年9 月1 日 前，非從業(yè)居民、老年居民為1000 元，未成年人及在校學(xué)生為300 元；2008 年 9 月1 日 起，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療
在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療
患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診治療
在指定二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療	非從業(yè)居民及老年居民均為2000 元；未成年人及在校學(xué)生為600 元。每一社會保險年度計算一次
在指定一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療	非從業(yè)居民為500 元，老年居民為350 元，未成年人及在校學(xué)生為150 元。每3 個月計算一次。
患慢性丙型肝炎，在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α－2a 注射液治療	不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

　　(五)居民醫(yī)保住院、門診特定項目及普通門(急)診待遇：

參保 人群	住院起付標(biāo)準(zhǔn)	首次參保的共付段住院及 門診特定項目基金支付比例	普通門（急）診待遇
			待遇范圍	待遇標(biāo)準(zhǔn)
未成年人及在校學(xué)生	一級醫(yī)院150元 二級醫(yī)院300元 三級醫(yī)院600元	一級醫(yī)院80％ 二級醫(yī)院70％ 三級醫(yī)院60％	按規(guī)定就醫(yī)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥費	在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或所在學(xué)校的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)基金按70％的比例支付，在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)基金按40％的比例支付；最高支付限額：300元/人·月。
非從業(yè)居民	一級醫(yī)院500元 二級醫(yī)院1000元 三級醫(yī)院2000元	一級醫(yī)院70％ 二級醫(yī)院60％ 三級醫(yī)院50％		無普通門（急）診待遇
老年 居民	一級醫(yī)院350元 二級醫(yī)院700元 三級醫(yī)院1400元			在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)基金按50％的比例支付；最高支付限額：100元/人·月。

　　※起付標(biāo)準(zhǔn)：是指居民醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須先由參保人個人支付的基本醫(yī)療費用額度。
　　※基本醫(yī)療費用共付段：是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、居民醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用(即：由參保人和居民醫(yī)療保險基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費用)。
　　※在本辦法實施后3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的，原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費的，居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)院的支付比例分別增加5個百分點。
　　(六)指定慢性病醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
　　1、指定慢性病的病種范圍：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。
　　2、待遇標(biāo)準(zhǔn)：
　　參保人患指定慢性病、經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后，按規(guī)定就醫(yī)屬于指定慢性病相應(yīng)的門診�？扑幤纺夸浄秶鷥�(nèi)的藥費，由居民醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
　　(1)在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的專科門診藥費，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例支付;在本市其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或辦理異地就醫(yī)的參保人在備案的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的�？崎T診藥費，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例支付。
　　(2)參保人患每一種指定慢性病的門診�？扑庂M，居民醫(yī)療保險基金最高支付限額為100元/人·月。居民醫(yī)療保險基金每月最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不滾存、不累計。
　　3、患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險門診
　　醫(yī)療待遇。
　　(七)居民醫(yī)療保險基金年度最高支付限額
　　參保人住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。(2008年度為80374元)
　　五、就醫(yī)管理須知
　　(一)醫(yī)�？�
　　廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡(以下簡稱“醫(yī)�？�”)作為本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)和記錄、申請辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證。
　　街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心、托幼機構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件等有關(guān)資料到申辦地點所屬區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取，于當(dāng)月底之前分發(fā)給參保人。參保人可于繳費當(dāng)月底前按照參保登記機構(gòu)的通知領(lǐng)取醫(yī)�？�。
　　(二)醫(yī)保專用病歷
　　《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》由廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心統(tǒng)一印制，參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時購買，用于記錄就醫(yī)信息。
　　(三)就醫(yī)須知
　　1、參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證、有效身份證件和《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》。
　　2、在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人自行承擔(dān)。
　　3、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補辦相關(guān)手續(xù)。
　　4、醫(yī)�？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代醫(yī)保卡。
　　5、參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
　　(四)普通門(急)診就醫(yī)
　　1、普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫(yī)。
　　2、在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(二、三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除外，下同)或所在學(xué)校的醫(yī)療機構(gòu)和一家其他醫(yī)療機構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。
　　3、“選定醫(yī)院”須能夠進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)門診費用記賬結(jié)算。
　　4、參保人在“選定醫(yī)院”門(急)診就醫(yī)方可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇;在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專科疾病門(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。
　　5、確認(rèn)選定醫(yī)療機構(gòu)后，當(dāng)年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。
　　6、參加居民醫(yī)保的未成年人和在校學(xué)生，因病情需要在“指定專科醫(yī)療機構(gòu)”門(急)診治療�？萍膊“l(fā)生的基本醫(yī)療藥費，經(jīng)該醫(yī)院確認(rèn)后可按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)視同“選定醫(yī)院”記賬報銷，不需辦理選點手續(xù)。
　　※首批“指定�？漆t(yī)療機構(gòu)”名單

�？祁愋�	指定專科醫(yī)療機構(gòu)
傳染病�？�	廣州市第八人民醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院、 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染病�？崎T診
腫瘤專科	中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院
精神疾病專科	廣州市精神病醫(yī)院、廣東省第二工人醫(yī)院（精神病�？疲�、廣州白云心理醫(yī)院
兒童疾病�？�	廣州市兒童醫(yī)院、廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院、廣東省婦幼保健院
其他�？�	中山大學(xué)中山眼科中心

　　六、待遇標(biāo)準(zhǔn)舉例
　　(一)連續(xù)兩年參保繳費的某未成年人患病在二級定點醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費用為50000元，居民醫(yī)療保險基金(下簡稱“基金”)應(yīng)支付金額為(50000-300)×75%=37275元，占74.6%;個人負(fù)擔(dān)12725元，占25.4%。
　　(二)連續(xù)兩年參保繳費的某老年居民患病在二級定點醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費用為50000元，基金應(yīng)支付金額為(50000-700)×65%=32045元，占64.1%;個人負(fù)擔(dān)17955元，占35.9%。
　　(三)連續(xù)兩年參保繳費的某非從業(yè)居民患病在二級定點醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費用為50000元，基金應(yīng)支付金額為(50000-1000)×65%=31850元，占63.7%;個人負(fù)擔(dān)18150元，占36.3%。
　　(四)某參保學(xué)生一個月內(nèi)在普通門診就醫(yī)的基本醫(yī)療藥品費用為400元，其中在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或所在學(xué)校的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生200元，個人自付60元(30%)，基金支付140元(70%);在選定的其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生200元，個人自付120元(60%)，基金支付80元(40%)。
　　(五)某參保老年居民到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診就醫(yī)，一個月內(nèi)的基本醫(yī)療藥品費用為200元，則個人自付100元(50%)，基金支付100元(50%)。
　　勞動保障電話咨詢服務(wù)中心號碼：12333
　　廣州市勞動保障信息網(wǎng)：http://www.gzlss.gov.cn http://www.fuchuonang.cn/

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