醫(yī)保支付方式如何改？

　　導(dǎo)讀：近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。6月28日，人力資源社會保障部醫(yī)療保險司有關(guān)負(fù)責(zé)人就文件主要內(nèi)容和社會關(guān)心的問題接受了新華社記者的采訪。

　　問：醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)和內(nèi)容是什么?

　　《指導(dǎo)意見》明確醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是，2017年起進一步加強醫(yī)�；�金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　改革的主要內(nèi)容，一是推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復(fù)合支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費;探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。

　　二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)。

　　三是開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。

　　四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

　　五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構(gòu)運行。

　　問：醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等各項醫(yī)改重點工作?

　　一是開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

　　二是制定總額控制指標(biāo)時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和兒童醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。

　　三是結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線;探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診;將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)�？刭M方面的守門人作用。

　　問：以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構(gòu)推諉病人等現(xiàn)象，針對這類問題此次《指導(dǎo)意見》有何措施?

　　支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險制度在不斷推進。在地方落實過程中，由于公立醫(yī)療機構(gòu)總體處于技術(shù)和市場的雙重壟斷地位，確實出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用的情況。但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認(rèn)可。

　　在總結(jié)既往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》針對支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題，提出一系列完善措施：

　　一是要進一步提高總額控制、支付標(biāo)準(zhǔn)等支付方式指標(biāo)制定的科學(xué)性、合理性。要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，形成共識。二是完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運營。三是加強醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡。

　　問：為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導(dǎo)意見》提出了哪些配套政策?

　　一是加強基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；�金收支預(yù)算。

　　二是嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界。基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)�；�金、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　三是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)�；�金支撐能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

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