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最新江西上饒市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡介
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
上饒市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保于2002年6月啟動(dòng)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2007年7月啟動(dòng)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)須同步參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)我市還建立了“大病關(guān)愛”行動(dòng)（大病醫(yī)療保險(xiǎn)和“大病關(guān)愛”行動(dòng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充）。
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
參保對(duì)象：主要是城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)單位及其職工；無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
新增單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需提供以下資料：《法人證書》和《機(jī)構(gòu)代碼證》復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、用工合同、職工花名冊、工資發(fā)放表和1寸免冠照片2張；個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)需提供以下資料：身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件和1寸免冠照片3張。原關(guān)、破、改國有和大集體企業(yè)改制下崗人員需另外提供原改制單位與個(gè)人簽訂的解除勞動(dòng)關(guān)系合同原件。
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
參保對(duì)象：主要是指城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)未成年人、大學(xué)生和其他非從業(yè)居民。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需提供以下資料：1寸免冠照片3張、戶口本和居民身份證；享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人員、低收入家庭老年人和其他困難人群應(yīng)分別提供最低生活保障領(lǐng)取證、殘疾證和低收入家庭證明等材料。
另外，必須注意：需要到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷讀個(gè)人醫(yī)�？ㄟM(jìn)行就醫(yī)。
二、門診特殊慢性病
門診特殊慢性病
1、病種
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病暫定為18種：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合征；（5）慢性腎功能障礙（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠狀支架置入術(shù)后）；（8）精神病；（9）血友�。唬�10）高血壓�、笃�；（11）糖尿病并發(fā)癥；（12）慢性肝炎；（13）慢性支氣管炎；（14）肝硬化；（15）慢性晚期血吸蟲病；（16）慢性阻塞性肺氣�。唬�17）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（18）結(jié)核病需全程化療�；级喾N門診特殊慢性病種的，每人限申報(bào)兩種病種。
2、申報(bào)指南
已參加上饒市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保患者，向我院醫(yī)�？铺峁┫嚓P(guān)申報(bào)材料（出院小結(jié)或?qū)？漆t(yī)院出具的精神病疾病證明書和連續(xù)的診療記錄）；
醫(yī)�？瞥鯇徍�，指導(dǎo)患者或家屬填寫《上饒市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診申請審核表》；
醫(yī)院各類有關(guān)人員簽字、蓋章，于每月前五個(gè)工作日將所有申報(bào)人員資料統(tǒng)一報(bào)送上饒市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批；
上饒市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審批通過上機(jī)后，醫(yī)院取回資料并電話通知患者或家屬領(lǐng)取審核材料。參保人于次月享受相關(guān)待遇；
在醫(yī)院就診時(shí)，主動(dòng)向醫(yī)生和收費(fèi)人員出示您的醫(yī)�？ê吞厥獠》N病歷，以保障正常享受特殊病待遇。
3、精神病鑒定標(biāo)準(zhǔn)
一組由不同原因引起的大腦功能紊亂，存在認(rèn)知、情感、意識(shí)和行為等精神活動(dòng)不同程度障礙，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰蛯W(xué)習(xí)、工作、社會(huì)適應(yīng)能力受損，甚至出現(xiàn)危害自身及家庭和社會(huì)的行為。包括：精神分裂癥、情感性精神障礙（含躁狂、抑郁癥等）、器質(zhì)性與軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙、軀體形式和神經(jīng)癥性障礙、癡呆等（需提供精神病�？漆t(yī)院疾病證明、病歷復(fù)印件等相關(guān)證明材料）。
4、享受待遇
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病患者在個(gè)人賬戶用完后，先由個(gè)人自付15%，然后按相應(yīng)的住院比例報(bào)銷，并納入統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額管理。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病種分為二類，第（1）至（7）種類，第（8）至（18）種Ц類；患兩種門診特殊慢性病的限額以核定的病種限額累加計(jì)算；門診特殊慢性病執(zhí)行住院報(bào)銷比例并納入統(tǒng)籌，不收起付線。
三、基本醫(yī)保住院流程及報(bào)銷
上饒市城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保患者住院就醫(yī)指南
城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)�；颊邔徍藞�(bào)銷所需提交資料
1、醫(yī)�？�
2、身份證（16歲以下用監(jiān)護(hù)人身份證）
3、住院發(fā)票
4、三特單
5、住院費(fèi)用清單
6、疾病證明書
7、住院小結(jié)
8、身份確認(rèn)表
上饒市各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局地址
住院費(fèi)用不予報(bào)銷情況
發(fā)生以下情況的住院費(fèi)用不予報(bào)銷：規(guī)定時(shí)間內(nèi)未到醫(yī)保局備案的；未經(jīng)批準(zhǔn)市外轉(zhuǎn)院的；發(fā)生外傷時(shí)沒在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)保局的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三責(zé)任人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；酗酒、自殺自殘、非財(cái)政供給體制的單位職工生育費(fèi)用；中途參保、中斷參保補(bǔ)繳期所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；不遵醫(yī)囑拒不出院、掛床；醫(yī)保證、醫(yī)�？ㄟz失后未掛失期間所發(fā)生的費(fèi)用；其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。
四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)
大病醫(yī)療保險(xiǎn)是由經(jīng)過人社部門按規(guī)定進(jìn)行招標(biāo)后，中標(biāo)的保險(xiǎn)公司承辦。在我市行政區(qū)域內(nèi)，凡參加了城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類參保人員，均應(yīng)同步參加城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額和比例：
1、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的：超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的費(fèi)用（2014年度為7萬元），由保險(xiǎn)公司按照市內(nèi)就診90%標(biāo)準(zhǔn)理賠醫(yī)療費(fèi)，屬市外轉(zhuǎn)診按80%標(biāo)準(zhǔn)理賠醫(yī)療費(fèi)。2014年度保險(xiǎn)公司每人每年累計(jì)支付金額最高以28萬元為限（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線）。
2、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的：超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的費(fèi)用（2014年度為5萬元），由保險(xiǎn)公司按照市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)院80%、75%、70%，市外轉(zhuǎn)院60%的標(biāo)準(zhǔn)理賠醫(yī)療費(fèi)，2014年度保險(xiǎn)公司每人每年累計(jì)支付金額最高以15萬元為限（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線）。
3、今后將根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，適時(shí)調(diào)整最高支付限額及理賠比例。
五、“大病關(guān)愛”
大病關(guān)愛資金主要從職工和居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)中讓利，定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的捐助以及社會(huì)各界的捐贈(zèng)，個(gè)人不需要繳費(fèi)。
參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年度內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用較高、超過家庭或個(gè)人可支配收入且影響家庭生活、致使家庭陷入困境的參保人員，可以申請“大病關(guān)愛”解困資金。
患者或家屬屬于次年3月31日前向參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)局提出上一醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)用的書面關(guān)愛申請，并同時(shí)提供參保者年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用材料、個(gè)人信息資料和家庭收入證明。經(jīng)過審核，對(duì)符合救助條件的職工和居民自付費(fèi)用超過家庭可支配收入部分分別按60%和50%的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放關(guān)愛資金。參保職工和居民個(gè)人年度大病關(guān)愛資金的最高發(fā)放額度分別為7萬元和5萬元。當(dāng)年申請大病關(guān)愛的總金額超出籌集資金總額的，按籌集資金總額占申請金額的比例發(fā)放關(guān)愛資金。
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