基本醫(yī)療保險基金審計內(nèi)容及方法解讀
一、審計監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險基金的籌措、使用及管理
我國職工基本醫(yī)療保險制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方負擔；基本醫(yī)療保險基金實行 社會 統(tǒng)籌和個人賬戶雙軌運行管理機制。因此，在這一原則指導下，職工基本醫(yī)療保險基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。
2.基本醫(yī)療保險基金的管理與使用。根據(jù)國務院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金要由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收支、財政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財政專戶管理辦法。這既有利于社會醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運行的重要措施�！稕Q定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金在尚未建立社會保障預算之前，先按預算外資金管理制度進行管理，具體做法是：財政部門要在 中國 人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設“醫(yī)療保險基金”財政專戶，在專業(yè)銀行開設“醫(yī)療保險基金”財政專戶，將基金的收和支分別進行管理。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設醫(yī)療保險基金收入“戶和”醫(yī)療保險基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財政專戶資金外，只支不收。
3.醫(yī)療保障制度改革使審計面臨新的問題和挑戰(zhàn)�；踞t(yī)療保險制度改革中一個亟待解決的問題就是要建立健全社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)預決算制度、財務 會計 制度和審計監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時也關(guān)系到國家和 企業(yè) 的 經(jīng)濟 負擔，因此，建立健全有效的審計監(jiān)督機制尤為重要。
二、審計新問題：基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容及方法
如前所述，基本醫(yī)療保險基金的運作過程應當構(gòu)成醫(yī)療保險基金審計的最主要內(nèi)容。對此，我們探討了如下幾個問題：
1.建立基本醫(yī)療保障審計機構(gòu)，是完善審計監(jiān)督體系的一項重要措施。要重點發(fā)揮政府審計的強制性經(jīng)濟監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計、獨立審計共同建立基本醫(yī)療保障基金審計的“ 網(wǎng)絡 化系統(tǒng)�！�
基本醫(yī)療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計、內(nèi)容審計和獨立審計在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對基本醫(yī)療保險基金管理的經(jīng)濟監(jiān)督。
首先，基本醫(yī)療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。機關(guān)事業(yè)單位的.基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)管理費絕大部分來源于國家財政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費用是在所得稅前列支，從而減少國家財政收入；基本醫(yī)療保險基金收不抵支時，各地財政將給予支持。所以，政府對所要進行宏觀調(diào)控并進行財政專戶管理，同時，要加大政府審計監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計監(jiān)督的強制性。因此，我們認為，為了保證基本醫(yī)療保險基金的收繳，同時，要對基本醫(yī)療保險基金的使用情況進行監(jiān)控，強化政府審計的職能作用，就應當設立社會保障審計機構(gòu)，并分設養(yǎng)老保險審計、失業(yè)保險審計、職工基本醫(yī)療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構(gòu)的一個派出機構(gòu)。對于基本醫(yī)療保險審計人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識，還要熟悉有關(guān)社會保障方面的 法律 法規(guī)等。
其次，醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部審計應當充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)內(nèi)部審計能幫助機構(gòu)有效地擔當起他們的責任。由于醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)擔負著職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)容審計應當是一項獨立、客觀的鑒證和建設活動，它的目標在于增加醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的價值和改善機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)內(nèi)部審計應當通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進行評價并提高醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的管理水平，從而達到對醫(yī)療保險基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)容審計是審計監(jiān)督網(wǎng)絡系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡”。
同樣，在整個審計監(jiān)督系統(tǒng)中，獨立審計同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會保障基金數(shù)額將不斷增大，在動態(tài)經(jīng)濟條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會保障基金的保值增值問題 自然 會提出。對于社會保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個人和國家的負擔。隨著社會保障體系的完善，政府會越來越重視各項基本保險基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對企業(yè)、社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險基金投資運營機構(gòu)以及投資運營的社會保險基金的審計監(jiān)督，很大程度上要由獨立審計來完成，而且獨立審計的作用會越來越重要。
通過以上 分析 我們不難看出，對職工基本醫(yī)療保險基金的審計，應當發(fā)揮“團隊精神”，建立基金審計的系統(tǒng)網(wǎng)絡是十分必要的。
2.職工基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容與方法。
職工基本醫(yī)療保險基金審計應重點針對以下幾方面進行：
（1）職工基本醫(yī)療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因為工資總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本 方法 ，同時，應繳職工醫(yī)療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費月數(shù)×繳交標準，所以籌資基礎、參保人數(shù)等各要素應作為重點審計對象。
�。�2）職工基本醫(yī)療保險基金繳款時間審計。按規(guī)定，保險機構(gòu)收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。
�。�3）基本醫(yī)療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫(yī)療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發(fā)揮政府審計監(jiān)督的強制性，聯(lián)同獨立審計對財政專戶和醫(yī)療保險機構(gòu)的基金管理行為進行監(jiān)督，保證財政專戶和醫(yī)療保險機構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險基金管理的 科學 性和有效性。應重點審計如下 內(nèi)容 ：①各項基本醫(yī)療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫(yī)療保險基金個人帳戶情況；④醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)容審計制度建立情況等。
�。�4）職工基本醫(yī)療保險費用支付審計。醫(yī)療保險費用的支付制度是保險 經(jīng)濟 補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險基金并用于參保人疾病發(fā)生時支付醫(yī)療費用造成其經(jīng)濟損失的經(jīng)濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險供方的最重要手段。醫(yī)療保險約定的醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務的載體和醫(yī)療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險費，對醫(yī)療保險資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制， 影響 了醫(yī)療保險提供者的效率、服務方式和醫(yī)療服務質(zhì)量。因此，對基本醫(yī)療保險費支付審計應重點針對以下幾方面：①醫(yī)療費支付辦法的有效性；②醫(yī)療費開支范圍；③醫(yī)療費支付標準；④醫(yī)療費支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量；⑥醫(yī)療費控制效果等。
�。�5）基本醫(yī)療保險基金保值增值審計。政府審計機構(gòu)要聯(lián)同獨立審計，共同對基本醫(yī)療保險基金結(jié)余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應重點審計：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本醫(yī)療保險基金EDP審計方法的探討�！癊DP”意為“ 電子 數(shù)據(jù)處理”。EDP審計就是對EDP信息系統(tǒng)的審計。隨著 計算 機技術(shù)的普及，利用計算機進行職工基本醫(yī)療保險制度改革的同時，職工基本醫(yī)療保險基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財政部門、 社會 保障部門、基本醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預計不會很久，社會保障基金管理 網(wǎng)絡 將會建成。EDP審計和審計網(wǎng)絡化都會給職工基本醫(yī)療保險基金審計帶來影響和使其有更大的 發(fā)展 。但同時，更多的 問題 也會擺在我們面前：計算機網(wǎng)絡將使審計的手段、技術(shù)方法、標準、準則等發(fā)生變化，同時，還存在著審計受被審計單位提供資料的限制、審計安全性受到威脅和審計人員素質(zhì)制約等。這都會給基本醫(yī)療保險基金審計帶來一系列問題，所以就需要在審計系統(tǒng)建立的同時，考慮著手解決這些問題。
在建立基本醫(yī)療保險基金EDP審計系統(tǒng)時，應重點考慮以下幾方面因素：
�。�1）基本醫(yī)療保險基金審計系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計算機信息系統(tǒng)相關(guān)。
（2）審計人員的計算機專業(yè)知識水平。因為，基本醫(yī)療保險審計人員要能駕御計算機這一工具，如審計人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應審計系統(tǒng)水平要求。
�。�3）提高基本醫(yī)療保險審計系統(tǒng)的安全防范能力。
�。�4）對基本醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控系統(tǒng)中薄弱環(huán)節(jié)重點審計。
隨著職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善，基本醫(yī)療保險基金管理手段的不斷創(chuàng)新，基本醫(yī)療保險計算機審計的發(fā)展速度會很快，新的審計模式會隨著技術(shù)的更新而不斷推出，同時，新的問題也會出現(xiàn)，對此，我們也將繼續(xù)進行 研究 。
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