關(guān)于揭陽市醫(yī)療保險相關(guān)信息

　　一、揭陽市基本醫(yī)療保險住院報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)

　�。ㄒ唬┳≡浩鸶稑�(biāo)準(zhǔn)：400元

　　（二）住院基本醫(yī)療費用報銷比例：

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我院住院的基本醫(yī)療費用報銷比例為70%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例為90%。對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費用報銷給予傾斜，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為80%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例為95%。

　�。ㄈ�）基本醫(yī)療保險報銷計算公式：

　　城鄉(xiāng)居民報銷金額 =（住院總費用－自費費用、掛鉤自付費用－起付標(biāo)準(zhǔn)400元）× 70%

　　職工醫(yī)保報銷金額 =（住院總費用－自費費用、掛鉤自付費用－起付標(biāo)準(zhǔn)400元）× 90%

　�。ㄋ模┗�本醫(yī)療住院報銷限額：

　　城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內(nèi)個人自付及超限額部分的醫(yī)療費用報銷按大病保險制度執(zhí)行。

　　二、揭陽市大病醫(yī)療保險制度

　　參保人在保險期間超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險支付待遇后，個人年度累計自付的符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應(yīng)由個人支付的住院費用、超過基本醫(yī)療保險基金年度累計支付限額的住院費用，以下簡稱“自付費用”）超過1.5萬元的，由承保機構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民大病保險參保人，自付費用年度累計超過1.5萬元以上部分按60%比例賠付，年度累計賠付限額為20萬元。

　�。ǘ�）城鎮(zhèn)職工大病保險參保人，自付費用年度累計超過1.5萬元以上部分按90%比例賠付，年度累計賠付限額為30萬元。

　　三、醫(yī)保辦事流程和注意事項

　　普寧市城鄉(xiāng)居民、揭陽市直職工、揭西縣、惠來縣、大南山管理區(qū)、大南海管理局和汕頭市各縣（區(qū)）的醫(yī)保報銷辦事流程如下：

　�。ㄒ唬﹨⒈；颊唔氃谌朐喝齻�工作日內(nèi)（節(jié)假日順延），由參保人或其家屬持本人二代身份證或社�？ǎ▋和瘺]有身份證或社�？ǖ模�可憑戶口簿和其母親二代身份證或社�？ǎ┰�件及復(fù)印件（身份證或社�？�須復(fù)印正反面，戶口簿須復(fù)印戶主和本人）找主診醫(yī)師辦理醫(yī)保申報手續(xù)。

　�。ǘ�）參保人或其家屬須在主診醫(yī)師辦理醫(yī)保申報手續(xù)的當(dāng)天上班時間內(nèi)，將主診醫(yī)師簽名確認(rèn)后的身份證或社�？ǖ仍�件及復(fù)印件和蓋章后的《疾病診斷證明書》（《疾病診斷證明書》須先到醫(yī)院保健股蓋章）一并送醫(yī)院醫(yī)保辦申報登記并存檔。

　�。ㄈ�）屬汕頭市醫(yī)保的，還須在參�；颊呷朐�5個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延），同時憑醫(yī)院醫(yī)保辦提供的入院準(zhǔn)確時間和本人身份證或社�？ǖ絽⒈５乜h（區(qū)）社保局報告。

　�。ㄋ模┢諏幨谐青l(xiāng)居民、惠來縣醫(yī)保參保人因個人意外事故致傷住院的，主診醫(yī)師還須同時加開具《普寧市（惠來縣）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員住院申請表》交參保人家屬，讓其先到醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，后到參保地村（社區(qū)）居民委員會和鎮(zhèn)級人社所辦理相關(guān)申報手續(xù)，最后把審批后的完整資料及時送回醫(yī)院醫(yī)保辦申報登記并存檔。揭西縣醫(yī)保參保人因個人意外事故致傷住院的，只須提供參保地村（社區(qū)）居民委員會開具的個人意外事故證明書原件送回醫(yī)院醫(yī)保辦申報登記并存檔。

　　（五）屬生育或新生兒住院隨母享受待遇的參保人還必須同時提供《計劃生育服務(wù)證》和《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件。揭西醫(yī)保參保人生育住院的，還須提供參保人的《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件。

　�。�六）出院時參保人或其家屬憑住院《收費預(yù)繳單》和二代身份證或社�？ㄔ�件于當(dāng)天先到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理醫(yī)保結(jié)算，領(lǐng)取《揭陽市職工（居民）基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算表》后，再到住院收費處辦理退（補）款手續(xù)。最遲應(yīng)在參保人出院后三個工作日內(nèi)（病逝者可十五個工作日內(nèi)）辦完醫(yī)保報銷手續(xù)，非特殊情況逾期不予辦理。

　　（七）參�；颊咧恍璋础督谊柺新毠ぃň用瘢┗�本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算表》中交納“總自付”所示金額，并且與“住院押金”相抵后實際只需按“補交款”或“應(yīng)退款”所示金額到醫(yī)院住院收費處結(jié)帳（見下圖）。

　�。ò耍┓�合轉(zhuǎn)診條件需轉(zhuǎn)診到有醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的揭陽市域外上級醫(yī)院治療的，在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的同時請主診醫(yī)師辦理《揭陽市醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請表》和轉(zhuǎn)診《疾病診斷證明書》，及時到參保地社保局辦理申報手續(xù)。

　　四、門診透析特殊病種報銷辦法

　　醫(yī)保透析病人可申報享受門診特殊病種報銷待遇，報銷辦法與住院相同，但同時必須提供有效期內(nèi)特殊門診疾病鑒定表復(fù)印件。

　　五、新生兒隨母享受醫(yī)保待遇

　　當(dāng)年度出生的新生兒住院可隨母共同享受其母親當(dāng)年度醫(yī)保報銷待遇，新生兒住院和申報醫(yī)保補償手續(xù)統(tǒng)一以其母親姓名辦理登記。

　　六、床位費、檢查項目、血費、藥品等項目報銷規(guī)定

　�。ㄒ唬┤沾参毁M50元（含50元）內(nèi)列入基本醫(yī)療費用結(jié)算，超過部分列入規(guī)定自費。

　�。ǘ�) CT、MRI 、彩超和造影檢查等70%列入基本醫(yī)療費用結(jié)算，30% 列入規(guī)定自付。

　�。ㄈ�）藥品的報銷，按甲類藥品100%列入基本醫(yī)療費用結(jié)算。乙類藥品90%列入基本醫(yī)療費用結(jié)算，10%列入規(guī)定自付。藥品目錄中沒有明確標(biāo)明“【甲】”或“【乙】”字樣的為規(guī)定自費用藥，不列入醫(yī)保報銷范圍。

　�。ㄋ模└鶕�(jù)臨床用血有關(guān)規(guī)定可列入醫(yī)保報銷的血費，按基本醫(yī)療保險乙類藥品規(guī)定比例報銷，即90%列入基本醫(yī)療費用結(jié)算，10%列入規(guī)定自付。

　　（五）一次性醫(yī)用耗材70%列入基本醫(yī)療費用結(jié)算，30%列入規(guī)定自付。介入、植入體內(nèi)的高值醫(yī)用耗材50%列入基本醫(yī)療費用結(jié)算，50%列入規(guī)定自付。

　�。�六）出院帶藥，一般疾病不超過三日用量，急性疾病不超過七日用量，慢性疾病不超過十五日用量。

　�。ㄆ撸﹪�家規(guī)定須自費的藥品和醫(yī)療器材，主診醫(yī)師應(yīng)在使用前告知且征得患者或其家屬同意，并讓其在《醫(yī)保人員（自費）治療、藥品、器械使用同意書》上簽名后存入病歷中。

　　七、有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險基金不予支付：

　　（一）明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；

　�。ǘ�）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責(zé)的；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　八、交通事故致傷住院的規(guī)定

　　參保人因交通事故致傷住院的，如果參保人無過錯，交通事故肇事者逃逸，無責(zé)任人負責(zé)其醫(yī)療費用的，一律以交警部門出具的“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”作判定，符合規(guī)定的按醫(yī)保結(jié)算，原件送醫(yī)院醫(yī)保股存檔，余者一律不予報銷。

　　九、被盜被搶致傷住院的規(guī)定

　　參保人因被盜、被搶致傷住院的，犯罪嫌疑人在逃，須48小時內(nèi)報案，并憑公安局出具的證明書判定，符合規(guī)定的按醫(yī)保結(jié)算，原件送醫(yī)院醫(yī)保股存檔，余者一律不予報銷。

　　十、打架斗毆自殘致傷住院的規(guī)定

　　參保人因打架、斗毆、自殘致傷住院發(fā)生的醫(yī)療費用，一律不予報銷。

　　十一、汕頭市各縣（區(qū)）、揭陽市直職工、大南山管理區(qū)、大南海管理局在我院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的報銷范圍

　　符合政策納入醫(yī)保報銷范圍的個人意外事故、交通事故、被盜被搶和計劃生育有關(guān)的住院費用（如生育、流產(chǎn)、保胎、產(chǎn)后大出血、新生兒隨母享受待遇、節(jié)育術(shù)和計生后遺癥等）不在本院辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時補償。出院后須直接到住院收費處辦理自費結(jié)算，并帶齊下列資料回參保地辦理醫(yī)保報銷：

　�。ㄒ唬┏鲈盒〗Y(jié)(加蓋醫(yī)院印章)；

　�。ǘ�）疾病診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章)；

　�。ㄈ�）住院收費收據(jù)(原件)；

　�。ㄋ模┽t(yī)療費用明細清單匯總表(加蓋醫(yī)院印章)。

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