探索模式下商業(yè)醫(yī)療保險叫好不叫座下一步該怎么走
為了持續(xù)推動擴大多樣化商業(yè)醫(yī)保供給，全國各地正在探索新模式。
重金融、輕醫(yī)療服務的現(xiàn)狀也導致了許多參保者將商業(yè)醫(yī)保視作一種理財工具，偏離了其作為保障的最初意義。如今的商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品缺乏良好的醫(yī)療資源共享體系，“我們的社保部門、醫(yī)院對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行封閉式管理，導致保險公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持�！�
近年來，醫(yī)療健康愈發(fā)成為民眾最為關(guān)注的產(chǎn)業(yè)之一，隨著老齡化程度的加快，醫(yī)療健康需求正呈飛速發(fā)展。誠然，社會基本醫(yī)療保險的全面覆蓋已從很大程度上為患者減輕了經(jīng)濟負擔，然而遭遇重大疾病時，商業(yè)醫(yī)療保險正在成為大眾尋求幫助與保障的又一途徑。
20XX年，國務院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，此后又針對大病保險、稅收優(yōu)惠等多次出臺相關(guān)政策，鼓勵商業(yè)醫(yī)保發(fā)展。據(jù)最新統(tǒng)計，20XX年至今，全國商業(yè)醫(yī)保規(guī)模已達3648億元，較去年相比增速超50%，發(fā)展勢頭迅猛。然而不難發(fā)現(xiàn)，它在整個保險收入與醫(yī)療總支出費用的占比中卻依然很小。2015年國內(nèi)醫(yī)療總支出比例顯示，社保占57%，自付占40%，健康險占2%，而醫(yī)療險僅占1%。
是什么原因造成商業(yè)醫(yī)保在我國發(fā)展的瓶頸？究竟民眾需要怎樣的商業(yè)醫(yī)保？解放日報·上觀新聞記者就此與政府機構(gòu)、保險公司及學者共同探討其未來發(fā)展。
現(xiàn)狀：自主風險管理險種少，參保者將其視作理財工具
“目前我國整體醫(yī)療體系主要呈現(xiàn)出3大特點，一是醫(yī)療費用增速快，二是老齡人口消耗70%以上的醫(yī)�；穑切箩t(yī)療技術(shù)等納入醫(yī)保體系后，醫(yī)�；鹫媾R越來越大的壓力�！敝袊嗣窠】当ｋU公司健康管理部負責人董雨星直言，“社保、商保、醫(yī)院、患者等各方利益及需求并不統(tǒng)一，難以達到充分協(xié)調(diào)。”
上海市保險同業(yè)公會、上海市保險學會秘書長趙雷表示，商業(yè)保險的定位應該是為民眾提供各種補充性健康保險及參與公立醫(yī)療保險基金的第三方管理，“它應該具有降低公共醫(yī)療保障體系籌資壓力、增加患者選擇權(quán)、約束醫(yī)療機構(gòu)診療用藥行為、提高醫(yī)療體系整體效率等積極作用，能以促進競爭的方式鼓勵公共醫(yī)療保障機構(gòu)改善績效。”
然而據(jù)統(tǒng)計，在2015年國內(nèi)醫(yī)療險保費中，重疾險（一次性給付型）等政府醫(yī)保委托基金占比約70%，完全受到醫(yī)保政策影響，而由保險公司自主經(jīng)營與風險管理的醫(yī)療（報銷型）保險比例依舊很小，大多數(shù)由參保者通過單位以團險形式購買。
“保費似乎不便宜，但保額卻并不夠高，這是參保者們反饋的一個情況�！苯♂t(yī)科技CEO曹白燕指出，“市場上大多險種不超過50萬，超過50萬之后核保流程就比較繁瑣，有些甚至有180天等待期�！�
重金融、輕醫(yī)療服務的現(xiàn)狀也導致了許多參保者將商業(yè)醫(yī)保視作一種理財工具，偏離了其作為保障的最初意義。董雨星介紹，今年全國商業(yè)醫(yī)保3000多億的規(guī)模中，有一大半為此類被稱作“地產(chǎn)系”的`投資性保險。
可以說，商業(yè)醫(yī)療保險在政策激勵頻現(xiàn)的背景下，已不斷提高在醫(yī)保體系中的滲透度與參與度，但總體影響力仍有很大上升空間。阻礙商業(yè)醫(yī)保進一步壯大的根本原因又在哪里？
探底：缺乏醫(yī)療信息資源，險種設(shè)計仍需改進
按年付費的商業(yè)醫(yī)保其實質(zhì)為“花一筆錢，購買一個保障”，從更深遠來看，它同時應為參保者提供高質(zhì)量、多元化的醫(yī)療服務。但其作為一種權(quán)責發(fā)生制的風險防范，和中國大部分民眾對于“保險保本”的預期很不相同。因此，由于文化與認知差異，難免還會出現(xiàn)為保本而過度就醫(yī)的怪相，這是導致商業(yè)醫(yī)保發(fā)展艱難的原因之一。
趙雷同時指出，如今的商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品缺乏良好的醫(yī)療資源共享體系，“我們的社保部門、醫(yī)院對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行封閉式管理，導致保險公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。這種信息不對稱經(jīng)常導致保險逆選擇現(xiàn)象，試問，無法對疾病譜趨勢走向進行合理測算，僅靠猜測，如何能做好民眾需要的產(chǎn)品？”
如今，我國疾病譜已從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病發(fā)展，如同時患有糖尿病、高血壓等復合慢性病患者數(shù)量也逐年攀升，同時據(jù)《20XX年中國癌癥統(tǒng)計》報告，在過去5年，我國癌癥新發(fā)病例以年均7%速度逐年增長。老齡化社會已經(jīng)來臨，以單病種作為險種進行設(shè)置也是阻礙大眾進行選擇購買的原因之一。
“看病方便、少花錢是患者的主要訴求，參保人在購買時并不知道自己會得什么病，也不會為了賠償金故意生病�！敝袊藟凵虾Ｊ蟹止窘】当ｋU事業(yè)部副總經(jīng)理施敏盈指出，“險種的過度碎片化肯定會影響參保者的體驗，同時我也希望保險產(chǎn)品設(shè)計能更通俗化，便于與客戶的溝通�！�
另外，購買商業(yè)醫(yī)保并非是簡單的購買行為，參保者對于與健康理念融合的產(chǎn)品服務也有很大需求。“如重疾患者，單純的理賠有什么用？他最需要的是能夠解決實際問題，比如床位、醫(yī)療咨詢等等，因此我們的保險公司還需要進一步了解客戶需求，在制定具體產(chǎn)品時想得更周全�！辈馨籽嗾f。
未來：保險醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)動，關(guān)注非標準健康人群需求
那么，商業(yè)醫(yī)保的下一步應該怎么走？趙雷給出建議，“堅持基本需求公益化、個性需求市場化。同時，保險業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)應該聯(lián)動，向健康產(chǎn)業(yè)布局。”
復旦大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系常務副主任陳冬梅指出，到2020年，商業(yè)醫(yī)保費用有望達到1.5萬億元，涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、養(yǎng)生等內(nèi)容的平臺在專業(yè)金融手段的有機整合下，將成為全流程、全年齡的健康保障，她稱之為“管理式醫(yī)療保險”，“不僅是單純的醫(yī)療服務，也不是單純的保險服務，可能是科技企業(yè)，也可能是保險公司，誰先做誰就能獲得市場的先機�！�
上海已進入深度老齡化，預計到2020年，本市戶籍人口中60歲及以上老年人口將達500多萬，同時失能失智、半失能失智老人約占戶籍老年人口的6.7%。對這類老人來說，專業(yè)居家康復護理尤其重要，這也是目前醫(yī)保難以承擔的部分。因此，若能建立長期護理保險制度，也將極大吸納參保人群。
“現(xiàn)在我們的承保對象都是年輕健康人群，然而未來，非標準健康人群也應該是保險公司需要考慮的對象�！辈馨籽嘀赋�，“如今，完全符合衛(wèi)生部標準的健康人群已經(jīng)不足3%了，如果要做標準人群，我們將丟失97%的市場。未來，糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者需求將成為我們發(fā)展的契機，雖然這對保險公司提出了更大要求，但若能管理好這部分人群的健康，公司與患者將得到一個雙贏結(jié)果�！�
【探索模式下商業(yè)醫(yī)療保險叫好不叫座下一步該怎么走】相關(guān)文章：
商業(yè)醫(yī)療保險的含義 商業(yè)醫(yī)療保險詳解09-18
商業(yè)醫(yī)療保險01-18
工傷賠償程序該怎么走02-17
什么是商業(yè)醫(yī)療保險?01-18
商業(yè)模式是怎么樣的-商業(yè)模式是什么05-15
西安探索養(yǎng)老新模式08-26
商業(yè)醫(yī)療保險是什么01-17
商業(yè)醫(yī)療保險報銷范圍01-24
什么叫商業(yè)醫(yī)療保險？06-30