意外傷害險附加醫(yī)療保險
摘 要：人身意外傷害保險項下的附加醫(yī)療保險是否適用“補償原則”，在當今法律界還存在著較大的爭議。
關鍵詞：醫(yī)療保險；補償原則；重復給付
隨著保險的保障范圍向縱深發(fā)展，意外傷害保險被賦予了一些新的內(nèi)涵�，F(xiàn)代的意外傷害保險不僅可以保障被保險人的傷殘甚至死亡，同時還可以補償被保險人由于意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)藥費(例如人身意外傷害險項下的附加意外醫(yī)療保險)。此項附加險產(chǎn)生的同時，又產(chǎn)生了對于該附加險賠償原則的爭議。
有人認為，既然意外醫(yī)療保險是意外傷害保險項下的附加險，就應該按照意外傷害保險的處理方法不適用“損失補償”原則；又有人認為，意外醫(yī)療保險如果可以重復賠償，就存在“不當?shù)美焙偷赖嘛L險，因此應適用“損失補償”原則。
下面就讓我們針對上述問題，分析以下兩個案例。
一、兩個案例概況及審理情況
(一)保險公司勝訴的案例
原告與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司某支公司(以下簡稱保險公司)的保險合同糾紛一案，經(jīng)興化市法院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告的法定代理人及其委托代理人、被告保險公司的委托代理人均到庭參加了訴訟。該案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，20XX年9月1日，原告投保了保險公司的美好人身保險。20XX年7月3日，原告在張家港市乘車途中發(fā)生車禍，住院治療后，共支出醫(yī)療費 221699.39元。經(jīng)評定為一級傷殘。交通事故發(fā)生后，原告向被告申請理賠，被告只賠付了意外傷害保險金 6000元，而對保險合同中規(guī)定的住院醫(yī)療保險金額拒絕理賠。依據(jù)法律規(guī)定，為維護原告的合法權益，特請求判令被告履行保險合同，支付醫(yī)療保險金60000元，并承擔本案的訴訟費用。
被告保險公司辯稱，原告實際發(fā)生的醫(yī)療費 221699.39元，已由致害方全額支付。原告并無住院醫(yī)療費用的損失，而按約定，被保險人在申請理賠時，要提供醫(yī)療費用收據(jù)。故請求駁回原告的訴訟請求。
經(jīng)審理查明，20XX年7月3日，原告在乘坐蘇MC1355江淮大客車去昆山市途經(jīng)張家港市時發(fā)生交通事故，致原告受傷。原告在張家港市第一人民醫(yī)院住院治療時，共支出住院醫(yī)療費用221699.39元。后原告評定為一級傷殘。經(jīng)張家港市公安局交通巡邏警察大隊調(diào)解處理，肇事車輛方賠償原告醫(yī)療費、傷殘補助費、傷殘護理費、今后醫(yī)療費等計751699.39元。
另查明，原告所就讀的學校于20XX年9月1日，集體向被告保險公司辦理了美好人身保險。每人繳保險費40元，保險期限為一年，自20XX年9月1日零時起。保險項目包括：意外傷害保險，保險金額6000元、意外醫(yī)療保險，保險金額4000元、特別約定，保險金額60000元。其中特別約定的內(nèi)容為：在保險期間內(nèi)被保險人在縣級以上醫(yī)院或者本公司認可的醫(yī)療機構住院治療，其支出的合理醫(yī)療費用，超過人民幣 100元以上部分，本公司按規(guī)定分級累進、比例給付醫(yī)療保險金，醫(yī)療費用30000元以上部分，給付比例 90%。保險卡中注意事項第三條還規(guī)定：被保險人申請給付醫(yī)療費用時所需資料，由被保險人或其監(jiān)護人作為申請人，填寫給付申請書，并提供保險卡、申請人戶籍證明、醫(yī)療費用收據(jù)、診斷證明及其他證明資料。就特別約定保險金60000元，原告法定監(jiān)護人持醫(yī)療費用收據(jù)的復印件向被告保險公司申請給付保險金 60000元。被告以未能提供原始醫(yī)療憑證不予理賠。由此，雙方發(fā)生糾紛，原告即訴至該院，庭審中，原、被雙方各執(zhí)己見，致本案調(diào)解未果。
以上事實，有原告提供的美好人身保險卡、醫(yī)療費用收據(jù)復印件及原、被告的陳述等在卷佐證。
該院認為，原告所在學校集體代辦的美好人身保險卡，是原、被告雙方形成的人身保險合同關系，美好人身保險卡中的特別約定條款，是保險期內(nèi)對被保險人的醫(yī)療費用賠償作出的特別約定，是相對于基本條款而言的，基本條款是法律規(guī)定合同的基本內(nèi)容，而特別約定的條款是在法律的基本條款之外，當事人約定的承認履行特定義務的條款。
該案中，被告所提供的保險卡注意事項第三條中的規(guī)定，被保險人申請給付醫(yī)療費時，需填寫給付申請書，并提供保險卡、申請人的戶籍證明、醫(yī)療費用收據(jù)、診斷證明及其他證明材料。這是履行特別約定的前提條件。
而原告的住院醫(yī)療費收據(jù)，已由肇事車輛所投保的保險公司支付入賬，該筆醫(yī)療費用為肇事車輛所投保的保險公司給予了全額賠償，原告訴請理賠缺乏相應證明和資料，對于人身保險關系醫(yī)療費用的賠償屬于補償性質(zhì)，僅用于補償當事人已發(fā)生的`費用，原告的住院醫(yī)療費用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補償，就不能以參加美好人身保險為理由再向保險公司索要醫(yī)療費用，被告保險公司按照美好人身保險卡約定賠付原告意外傷害保險金6000元并無不當。
綜上，對原告的訴訟請求，本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十八條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十條、第二十三第一款之規(guī)定，判決如下：駁回原告毛某的訴訟請求。
(二)保險公司敗訴的案例
原告訴被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司某支公司(以下簡稱保險公司)保險合同糾紛一案，漣水縣人民法院于20XX年12月28日受理后，依據(jù)由審判員孫志富適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告的委托代理人，被告保險公司委托代理人均到庭參加訴訟。該案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，原告在學校于20XX年2月17日投保了被告的《學生、幼兒意外傷害保險》、《附加意外傷害醫(yī)療保險》、《附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險》。保險期限自2005年2月17日起至2006年2月16日24時止。20XX年11月18日11時30分左右，原告在所在小學校園內(nèi)被他人駕駛的摩托車撞倒，致左腿骨骨折，先后兩次入院治療，醫(yī)療費用6553.90元，為此，原告代理人向被告索賠未果，請求法院判令被告賠付原告醫(yī)療費用6553.90元，并承擔訴訟費用。被告稱，原告在索賠時沒有提供醫(yī)藥費原件，且原告已得到其他保險公司的賠償，因此，被告不同意再行賠償。
經(jīng)審理查明，原告系在校學生，于20XX年2月17日在學校投保了被告的《學生、幼兒意外傷害保險》、《附加意外傷害醫(yī)療保險》、《附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險》，繳納保費26元；保險金額分別為4000元、500元、66000元，保險期間自2005年2月17日零時起，無截止日期。被告交給原告一份學生、幼兒保險通知單，保險通知單背面附有學生、幼兒保險簡介及保險責任規(guī)定。
20XX年11月18日11時30分左右，原告在校園內(nèi)被他人駕駛的摩托車撞倒，致左腿骨骨折，先后兩次人院治療；20XX年6月1日、10月21日本院以非道路交通事故人身損害兩次判決中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司某支公司賠償給原告第三者責任險醫(yī)藥費合計 6553.90元，其中醫(yī)療費95元，住院醫(yī)療費6458.90元，嗣后，原告以學生、幼兒意外傷害住院醫(yī)療保險合同向被告索賠未果，遂訴至該院。
該院認為，原、被告雙方簽訂的學生、幼兒意外傷害，附加意外傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療保險合同意思表示真實，不違反國家有關法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬有效合同。當事人應當按照約定全面履行自己的義務。原告在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司某支公司獲得的醫(yī)療賠償，是依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》得到的賠償，屬于民事侵權賠償，本案保險合同的標的是自然人的生命和健康，是人身保險合同，兩者不是同一法律關系，我國現(xiàn)行保險法律、法規(guī)規(guī)定人身保險不適用損失補償原則，在人身保險合同約定的因第三者的行為發(fā)生保險事故和事件后，保險人應當按照保險合同的約定向被保險人給付保險金。保險人向被保險人或受益人給付保險金后，對致保險事故或事件發(fā)生應負責的第三人，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬�。換言之，由于第三者侵權行為造成被保險人受傷，第三者依法承擔民事賠償責任，保險人仍按照人身保險合同給付保險金。根據(jù)原、被告雙方對附加意外傷害醫(yī)療、附加住院醫(yī)療保險金賠付時按分級累進、比例的約定計算。
因此，原告的醫(yī)藥費原件已交由中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司，被告可根據(jù)人民法院生效文書認定的相關事實進行賠付。對被告稱其原告已得到其他保險公司的賠償，不再獲賠以及要求按公費醫(yī)療的用藥范圍確定醫(yī)療費的賠償數(shù)額無事實和法律依據(jù)，且意外傷害醫(yī)藥費未超當?shù)厣鐣t(yī)療保險規(guī)定的用藥范圍，附加住院醫(yī)療費用亦系合理的必要醫(yī)療費用，所以，被告的辯解意見，該院不予采信。
依據(jù)《中華人民共和國保險法》第五十二條、第六十八條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十八條之規(guī)定，判決被告保險公司敗訴，并且在判決生效后十日內(nèi)給付原告莊某保險金3907.23元。
二、對于上述兩個案例的評價
從以上兩個案例法院的判決來看，《醫(yī)療保險》是否適用“補償原則”在法律界還存在著爭議。但我個人認為，《意外傷害險》項下的附加《醫(yī)療保險》應適用“補償原則”，理由如下：
第一，保險與賭博的區(qū)別在于：風險的發(fā)生不會使任何人獲利。
如果保險公司對醫(yī)療保險的理賠支持多份重復賠付的話，人們將會以較少的保費去購買較高保險金額的醫(yī)療保險，并可能“故意”制造或利用一些事故，用所產(chǎn)生的醫(yī)療費來向保險公司申請多倍的醫(yī)療保險金賠付，這違背了保險的真實本質(zhì)和功能。
第二，人身意外傷害保險與意外傷害醫(yī)療保險適用的賠償原則是不同的。
因為人身保險的標的是人不是物，人的生命和身體無法用金錢來衡量，無論被保險人從責任方獲得了多少賠償，都不能說已經(jīng)獲得了充分的補償。所以，人身保險業(yè)務是定額給付和無限責任的，即由當事人先約定保額，在發(fā)生事故時，由保險人依照約定承擔給付責任。但是，醫(yī)療保險所承保的保險責任是被保險人因發(fā)生意外事故而花費的醫(yī)療費用，是一種費用損失保險，實際上屬財產(chǎn)保險范疇，是有限責任。因意外傷害所造成的醫(yī)療費用是可以用金錢計算和衡量的，是可以充分補償?shù)摹８鶕?jù)其性質(zhì)，保險人只能以被保險人實際的花費的醫(yī)療費且不超過保險金額為最高賠償限額，不能額外受益。
第三，意外傷害醫(yī)療保險金的重復給付，會造成極大的“負面示范效應”。
如果社會“支持”這種賠償原則，那么在可預見的未來，類似的“不當?shù)美毙袨楹汀暗赖嘛L險”將會大大上升。我們可以借助上圖來闡釋：該“不當?shù)美毙袨榈纳仙�，將導致該險種的賠付率大大上升，那么作為“自負盈虧”的保險公司來說為了彌補“虧損”，只能提高保險費率，結(jié)果“逆向選擇”出現(xiàn)，即出現(xiàn)率較低的保戶全部退出，而出現(xiàn)率很高的(甚至是故意制造出險事故)的保戶仍然選擇投保，這必將給保險公司帶來更大的風險，這又進一步導致賠付率上升，賠付率的進一步上升又會使保險公司進一步抬高費率，這樣保險公司也就陷入了惡性循環(huán)，這在經(jīng)濟學上被稱之為“貧困性陷阱”。
通過經(jīng)濟學的分析視角，我們不難發(fā)現(xiàn)：由于該險種的保險費率不斷提高，導致該險種的業(yè)務規(guī)模會不斷萎縮，這必將導致真正需要得到該類保障的人因無力承擔高昂的保險費而無法得到保障，保險公司的該項保險業(yè)務也無法為社會起到應有的保障作用。
綜上所述，我認為《醫(yī)療保險》應適用“補償原則”。但是，我們在對該險種使用“補償原則”的同時，也應該注意到如何處理一個保戶同時投保兩家保險公司，在發(fā)生保險事故時，兩家保險公司賠償?shù)拇涡蚝徒痤~的問題。
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