醫(yī)保的作用有哪些
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。主要起到�；尽⒈ｏL(fēng)險(xiǎn)、保健康的作用。
一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用
政策是制度建設(shè)的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關(guān)注的是醫(yī)�；痤~度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實(shí)際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務(wù)對(duì)象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務(wù)人員的利益為出發(fā)點(diǎn)，有姿態(tài)、講誠信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。具體說來，一是為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，完善醫(yī)保考核制度，結(jié)合我院醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行情況，制訂了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的管理力度。二是為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保政策體系建設(shè)，夯實(shí)信息管理基礎(chǔ)，引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)，根據(jù)市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對(duì)全院醫(yī)師信息進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，完善“陽光醫(yī)�！惫ぷ�。
二、合理運(yùn)用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度
管理的宗旨是服務(wù)。醫(yī)保辦通過開展醫(yī)保政策和管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和討論，加大對(duì)專業(yè)理論及實(shí)踐的培訓(xùn)，以此來增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提升服務(wù)能力。
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年初根據(jù)社保中心下發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議下達(dá)相關(guān)的考核要素。根據(jù)醫(yī)�？己艘貙�(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法，確�；鹫＿\(yùn)行。對(duì)職工醫(yī)保超支按8％扣績(jī)效，居民醫(yī)保超支按10％扣績(jī)效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費(fèi)用超支按10％扣績(jī)效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、分析、測(cè)算、下發(fā)、追蹤考核工作。
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強(qiáng)化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內(nèi)查、院外查兩種。院內(nèi)查根據(jù)每月考核超支排位來隨機(jī)抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺(tái)及大病保險(xiǎn)公司對(duì)出院病歷不定期的抽查。對(duì)違規(guī)和不合理的'費(fèi)用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調(diào)整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。
（三）務(wù)實(shí)高效
圍繞社保中心對(duì)各家醫(yī)院的專項(xiàng)檢查，結(jié)合醫(yī)院“三合理”檢查情況及時(shí)匯總、通報(bào)，聯(lián)合藥劑科加強(qiáng)對(duì)臨床合理規(guī)范使用輔助用藥的監(jiān)管，同時(shí)聯(lián)合醫(yī)工處嚴(yán)格控制臨床對(duì)高值耗材的合理使用，指導(dǎo)科室圍繞相關(guān)要素做好各項(xiàng)醫(yī)保工作，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高收入含金量。
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醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)的過程伴隨著醫(yī)�；鸬氖褂谩Ｒ虼�，依靠醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動(dòng)積極性，逐步樹立自我控費(fèi)意識(shí)的重要性。醫(yī)保辦通過及時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導(dǎo)他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)保政策的出臺(tái)，醫(yī)保辦對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行了深入解讀、分析、測(cè)算后及時(shí)在OA網(wǎng)上公布，指導(dǎo)各臨床科室及時(shí)調(diào)整工作思路。
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加大對(duì)大處方量的提醒、實(shí)施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)歸檔，深入臨床展開“面對(duì)面”交流，進(jìn)行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動(dòng)中，針對(duì)血管外科提出的“主動(dòng)脈弓上手術(shù)技術(shù)要求高、難度風(fēng)險(xiǎn)大，是我科重點(diǎn)攻關(guān)技術(shù)之一。但其治療費(fèi)用相對(duì)較貴，客觀上制約了這類手術(shù)的開展”這個(gè)問題，醫(yī)保辦主任詳細(xì)解讀了院部關(guān)于攻關(guān)技術(shù)和院控技術(shù)的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對(duì)各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參�！�、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導(dǎo)，同時(shí)，對(duì)臨床提出的部分非醫(yī)保類問題以及需要多部門、上級(jí)主管部門協(xié)調(diào)解決的問題，認(rèn)真記錄在案，擬與相關(guān)部門聯(lián)系后再作答復(fù)。臨床科室的醫(yī)保工作疑問得到了較好的答復(fù)，對(duì)下一階段根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展、提升服務(wù)患者水平有了進(jìn)一步的思考和認(rèn)識(shí)。
（六）精心指導(dǎo)
醫(yī)保辦在院部對(duì)血液科及肝膽外科超支情況展開的主題行政查房中，對(duì)二個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用、收入構(gòu)成進(jìn)行說明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二個(gè)科室的共性及個(gè)性問題，提出了改進(jìn)措施。要求兩個(gè)科室要加強(qiáng)管理，做好調(diào)控，關(guān)注藥品、材料的使用問題，嚴(yán)格與市醫(yī)保政策保持一致；針對(duì)胸外科經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問題，指出胸外科是一個(gè)品牌響、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)好的省級(jí)重點(diǎn)專科，往發(fā)展的角度來看，科室有成就感。對(duì)存在問題的分析中提出要根據(jù)科室實(shí)際情況，加強(qiáng)溝通反饋，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質(zhì)量的技術(shù)吸引周圍的病人。
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結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用管理，在政策及費(fèi)用上加大對(duì)各臨床科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的支持與投入。自2012年起，對(duì)外科根據(jù)手術(shù)量、手術(shù)等次及腔鏡技術(shù)，內(nèi)科根據(jù)危重病人占比，在平時(shí)考核及年底的總平衡中都給予補(bǔ)助。2015年，為順應(yīng)醫(yī)院由“臨床型”向“臨床研究型發(fā)展”，進(jìn)一步提高我院醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合醫(yī)務(wù)處給各臨床科室下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)書中院控技術(shù)、攻關(guān)技術(shù)的要求，醫(yī)保辦進(jìn)一步在政策上加大對(duì)各臨床科室的傾斜。
三、加大政策宣傳與培訓(xùn)
（一）加大宣傳力度
定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會(huì)議、及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。
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對(duì)工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作。
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利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用支付規(guī)定、報(bào)銷工作流程等。
四、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)外溝通，注重與患者交流
良好的溝通是成功的關(guān)鍵，醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的一部分，更是一個(gè)窗口部門。在工作中，面對(duì)上級(jí)部門我們要積極為醫(yī)院爭(zhēng)取政策。如：（1）雖然上級(jí)部門對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的補(bǔ)助還沒有落實(shí)，但醫(yī)保辦結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用管理，在政策及費(fèi)用上加大對(duì)各臨床科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的支持與投入。（2）為進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療服務(wù)效能實(shí)行的按“病種付費(fèi)（含日間病房）”的實(shí)施過程中，醫(yī)保辦一方面及時(shí)與上級(jí)部門溝通協(xié)商，一方面與相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)，制定具體的管理規(guī)定和操作流程，獲得了科室的認(rèn)同，加強(qiáng)了管理的有效性。（3）醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的、雙向的。面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們通過與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時(shí)能享受到更多的關(guān)懷。如：醫(yī)保患者非常關(guān)注的住院費(fèi)用的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；颊叩尼t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。
五、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)內(nèi)管理，推進(jìn)與臨床聯(lián)動(dòng)
醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。醫(yī)院各科室之間的關(guān)系是否和諧，不僅會(huì)關(guān)系到同事間的和諧團(tuán)結(jié)，而且關(guān)系到醫(yī)院工作的順利開展、各項(xiàng)工作指標(biāo)的順利完成，甚至?xí)绊懙秸麄�(gè)醫(yī)患關(guān)系。如：對(duì)臨床科室，在加強(qiáng)管理的同時(shí)對(duì)各項(xiàng)考核有根有據(jù)，以理服人，而不是敷衍了事。我們?cè)谀瓿跸掳l(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議并制定總額核定相關(guān)工作，組織各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)，使科室明確目標(biāo)；每月上網(wǎng)公布醫(yī)�？傤~執(zhí)行情況，對(duì)超支科室及時(shí)提醒，讓科室及時(shí)了解政策，掌握并及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保考核方法；針對(duì)居民醫(yī)�；鹁o張，同時(shí)對(duì)各科室下達(dá)了居民醫(yī)保均次費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；聽取一線醫(yī)護(hù)人員的意見，對(duì)臨床科室提出的相關(guān)問題及時(shí)給予解決，做到上情下達(dá)、下情上傳。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策精心指導(dǎo)、促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展，提升服務(wù)患者水平；發(fā)揮醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，指導(dǎo)臨床科室合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，真正做到因病施治，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)�；鹌椒�(wěn)運(yùn)行，最終達(dá)到醫(yī)�；稹叭≈诿瘢弥诿瘛�，“百姓滿意，醫(yī)院獲利”的雙贏局面。
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