貴州省大病醫(yī)療保險辦理手續(xù)詳解
方案主要內(nèi)容如下：
一、目標要求
20xx年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，切實有效減輕大病患者看病就醫(yī)負擔。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、基本原則
(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
(二)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
(三)堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。
(四)堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
三、籌資機制
(一)籌資標準。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)療保險補償水平的情況，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定大病保險籌資標準。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)大病保險籌資標準原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門指導下，結(jié)合當?shù)貙嶋H確定并隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資水平及其基金運行情況逐步調(diào)整大病保險籌資標準，建立大病保險籌資標準動態(tài)調(diào)整機制。
(二)統(tǒng)籌層次和資金來源。大病保險實行市州級統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實施，積極推進省級統(tǒng)籌。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外向參保人員收取費用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
四、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險保障對象為當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基本醫(yī)療保障待遇資格的，同時享受大病保險待遇。
(二)保障范圍。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費用，是指剔除不予支付事項后實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用，不予支付的事項由省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門確定。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門根據(jù)實際情況確定。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。
(三)保障水平。經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，納入大病保險。起付標準可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。對發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用支付比例不低于50%。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。全面實施提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進精準扶貧工作。
(四)服務流程。進一步完善信息系統(tǒng)，規(guī)范服務流程，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和大病保險醫(yī)療費用“一站式”結(jié)報。
1.省內(nèi)就醫(yī)。參保人員持卡(證)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用由信息系統(tǒng)自動累加計算，出院時參保人員只結(jié)清個人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)的參保病人，需按規(guī)定在參保地辦理相關異地就醫(yī)手續(xù)。
2.省外就醫(yī)。已經(jīng)實現(xiàn)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院，參保人員可以持卡(證)就醫(yī)，住院發(fā)生的.醫(yī)療費用只結(jié)清個人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構(gòu)按相關規(guī)定流程與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金墊付，出院后回參保地按規(guī)定報銷。報銷所需資料按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合有關規(guī)定執(zhí)行。
(五)資金監(jiān)管
1.大病保險資金要按規(guī)定實行收支兩條線，納入財政專賬核算和管理，封閉運行，除用于向大病保險承辦機構(gòu)大病保險資金賬戶劃轉(zhuǎn)資金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務。大病保險承辦機構(gòu)依據(jù)財務管理有關規(guī)定設立大病保險資金賬戶。各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)自覺接受人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政和審計部門的監(jiān)管，確保大病保險基金安全運行。
2.大病保險承辦機構(gòu)對屬于大病保險資金支付的有關費用，應及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。同時加大對費用的審核力度，增加抽查病歷的比例，使用智能審核系統(tǒng)進行全面審核等。定點醫(yī)療機構(gòu)未履行醫(yī)保服務協(xié)議的要按協(xié)議約定進行整改，情節(jié)嚴重的要暫停或終止協(xié)議，涉嫌違法的按照相關法律法規(guī)移送司法機關處理。
3.大病保險承辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在即時結(jié)算工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)調(diào)難以達成一致意見時，各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)過調(diào)查后根據(jù)相關規(guī)定作出處理。大病保險承辦機構(gòu)在理賠過程中，發(fā)現(xiàn)申請人申請不實或存在虛構(gòu)事實、偽造票據(jù)等情況的，按相關法律法規(guī)及政策要求進行處理。
五、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
六、規(guī)范大病保險承辦服務
(一)支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地原則上按照省統(tǒng)一制定的合同范本(由省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、貴州保監(jiān)局聯(lián)合印發(fā))，與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，并根據(jù)實際不斷完善合同內(nèi)容。
(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
七、強化實施保障
(一)加強組織領導。各市州人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，制定出臺實施方案，確保20xx年底前大病保險全面實施。
(二)落實相關職責。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要按照本實施方案完善并出臺大病保險實施辦法;要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題;要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。民政等部門對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，要及時落實相關救助政策。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管，抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革;要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。政府相關部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(三)加強宣傳解讀。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦保險機構(gòu)要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
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