河南濟源醫(yī)療保險基金檢查政策
為切實掌握我市醫(yī)療保險基金管理和使用情況，查處違法違規(guī)行為，提高基金管理能力，更好地維護基金安全，根據省人社廳《關于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險基金專項治理工作方案的通知》（豫人社基金[2016]3號、市人社局《關于印發(fā)濟源市基本醫(yī)療保險基金專項治理工作方案的通知》（濟人社基金[2016]1號）要求，在全市定點醫(yī)療機構、零售藥店集中開展醫(yī)療保險基金專項檢查，具體通知如下：
一、專項檢查目標
基本醫(yī)療保險基金專項治理以保證基金安全，維護群眾根本利益為目的，以糾正和查出違規(guī)違紀問題，完善基金管理監(jiān)督政策，規(guī)范基礎管理，健全監(jiān)督機制為重點，切實解決工作中存在的突出問題，更好地維護基金安全，確保社會保障功能真正惠及人民群眾。
二、專項檢查范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含住院統(tǒng)籌費用、居民門診統(tǒng)籌費用、門診重癥慢性病統(tǒng)籌費用，）管理使用情況；職工醫(yī)保個人賬戶使用情況。
三、專項檢查內容
（一）定點醫(yī)療機構
1、醫(yī)保賬目管理情況。是否建立醫(yī)�；鹳~目、現金賬目、藥品出入庫賬目等，是否實行電腦記賬，是否存在財務賬目弄虛作假現象，是否按政策標準收取起付線。住院病人住院押金及出院結賬現金負擔管理情況，有無隨意減免費用情況。重點排查住院及門診慢性病發(fā)生費用較高的參保就醫(yī)人員；住院期間或門診慢性病外出檢查及外購藥品明細、票據。
2、醫(yī)保病人管理情況。是否按住院標準收治病人，是否存在推諉病人、小病大養(yǎng)、掛床住院、串換藥品、冒名頂替、過度醫(yī)療、亂收費等違規(guī)違法行為，是否違反醫(yī)保政策，存在不正當競爭現象。住院病歷、處方（包括門診統(tǒng)籌處方及重癥慢性病處方）等資料是否記錄詳實、準確、及時，是否存在偽造資料現象。查詢重點病人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關聯度。
（二）定點零售藥店
重點圍繞藥品的進銷存管理，協議執(zhí)行情況，銷售價格以及是否存在銷售洗化、生活用品、食品、或串換藥品的行為；是否存在為非定點零售藥店或醫(yī)療機構代刷社保卡現象；是否存在變現社�？ìF金現象。
四、專項治理方式
�。ㄒ唬└鞫c醫(yī)療機構、定點零售藥店要嚴格按照醫(yī)保各項政策規(guī)定以及服務協議，針對工作中存在的問題開展自查自糾，形成自查報告。若存在違紀行為、違規(guī)金額，應分析原因逐項整改并及時將違規(guī)資金退還市醫(yī)保中心。各定點醫(yī)療機構、零售藥店應在5月20日前將自查報告交至醫(yī)保中心醫(yī)療管理科。
�。ǘ┦嗅t(yī)保中心將對各定點醫(yī)療機構自查情況、整改情況進行核查，主要查看自查自糾是否走過場，存在的問題是否糾正，基金風險隱患是否進行了排查和防范。
五、工作要求
各定點醫(yī)療機構、零售藥店要高度重視，認真做好此項工作，確保不走過場，不敷衍了事，發(fā)現問題立即做好自糾工作。對治理中發(fā)現參保人員、醫(yī)務人員有嚴重違規(guī)行為的'，要及時報告市醫(yī)保中心。對工作不認真的，不按期完成檢查任務的，處理整改不到位的，將嚴肅追責。對弄虛作假，隱瞞問題的，要依法依規(guī)嚴肅處理。
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