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東莞最新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)過相關(guān)部門審批，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。為了加強(qiáng)對東莞市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，東莞社保中心制定并頒布了《東莞市社會(huì)保障局 東莞市衛(wèi)生局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法》。本辦法總共有二十六條，其明確了確定醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的原則及目的，同時(shí)還對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請與確定等內(nèi)容作了詳細(xì)說明。
【政策文件】：《東莞市社會(huì)保障局 東莞市衛(wèi)生局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法》
【發(fā)文字號(hào)】：東社�！�2014〕7號(hào)
【執(zhí)行時(shí)間】：2014年2月25日
【到期時(shí)間】：2018年9月30日
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))、《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(東莞市人民政府令第135號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法〉和〈東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》(東府〔2013〕117號(hào))等規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)編內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，經(jīng)本市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查確定，并與本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(以下簡稱“參保人”)提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。
第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、資格審查和核定等工作，并對市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況實(shí)施監(jiān)督評價(jià)管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行日常管理、參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算、違規(guī)處理等工作。
第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請與確定
第四條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：
(一)總量控制，合理布局，擇優(yōu)簽約，方便參保人就醫(yī)并便于管理;
(二)兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置;
(三)動(dòng)態(tài)管理，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第五條 以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、�？漆t(yī)院、專科疾病防治院(所、站)、衛(wèi)生院、婦幼保健院及其分院可以申請定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)參保人的住院及門診醫(yī)療服務(wù);
(二)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、衛(wèi)生院、�？漆t(yī)院的門診部及其他分支機(jī)構(gòu)(除分院外)，可以申請定點(diǎn)門診部，承擔(dān)參保人的門診醫(yī)療服務(wù);
(三)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校的醫(yī)務(wù)室可以申請定點(diǎn)門診部，承擔(dān)衛(wèi)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)參保人的門診醫(yī)療服務(wù);
(四)綜合門診部、�？崎T診部、中醫(yī)門診部、民族醫(yī)院門診部、診所等可以申請定點(diǎn)門診部，承擔(dān)衛(wèi)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)參保人的門診醫(yī)療服務(wù);
(五)堅(jiān)持公益性及政府辦政府管為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù);
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第六條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格必須具備以下基本條件：
(一)遵守國家、省和市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及物價(jià)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工按規(guī)定參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);
(三)取得執(zhí)業(yè)許可證并正式投入運(yùn)營1年以上(實(shí)行“政府辦政府管”、“收支兩條線”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不受此項(xiàng)規(guī)定限制)且近兩年內(nèi)無違法記錄，社會(huì)聲譽(yù)良好;
(四)衛(wèi)生技術(shù)人員(指全日制人員)的配備符合相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，且具有當(dāng)?shù)貓?zhí)業(yè)資格;
(五)所提供的醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn);
(六)配備醫(yī)療業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，并且能夠與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
第七條 愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供以下材料：
(一)要求成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面申請，并填寫《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》(見附件一);
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(三)組織機(jī)構(gòu)代碼證副本(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(四)擬分管醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的負(fù)責(zé)人、從事醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理工作的專(兼)職人員、各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員名單，以及職稱證明材料(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(五)大型醫(yī)療衛(wèi)生儀器設(shè)備清單及《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》(驗(yàn)原件，交復(fù)印件)，編制床位和實(shí)際開放床位數(shù)量，以及臨床科室床位分配情況;
(六)近兩年醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況(含近兩年財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等相關(guān)情況)書面材料及電子文檔(包括全院業(yè)務(wù)收支情況及診療服務(wù)分析表<見附件二>;全院住院病人分科費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)表<見附件三>);
(七)按要求提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目(電子文檔)，需標(biāo)明藥品或醫(yī)用材料的通用名、商品名、藥品劑型、規(guī)格、價(jià)格、產(chǎn)地(廠家)、批準(zhǔn)文號(hào)(產(chǎn)品注冊證號(hào))、國家藥品編碼本位碼等;
(八)經(jīng)物價(jià)部門審查通過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格備案表(驗(yàn)原件);
(九)醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(十)社會(huì)保險(xiǎn)登記證(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(十一)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他材料。
第八條 審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下程序辦理：
市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門于每年下半年按照規(guī)劃要求制定本年度新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃，并向社會(huì)公布;愿意為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可于規(guī)定期限內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的各項(xiàng)材料對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初選，并自初選后30個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。經(jīng)復(fù)查和綜合評定后，綜合條件最優(yōu)的確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向全社會(huì)公布，供參保人選擇。
第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不受理其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請：
(一)存在弄虛作假行為;
(二)因違規(guī)或綜合評價(jià)等原因被終止服務(wù)協(xié)議不滿2年;
(三)有違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理;
(四)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他情形。
第十條 取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求做好開展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)準(zhǔn)備工作，配備相應(yīng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，完成醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及操作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，與取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理及結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等。任何一方違反協(xié)議的，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前一個(gè)月通知對方和有關(guān)參保人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿提出終止協(xié)議、并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的，雙方可解除協(xié)議。
第十二條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院、社區(qū)門診轉(zhuǎn)診及特定門診醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，合理控制參保人住院、社區(qū)門診及特定門診醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)：
(一)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和各項(xiàng)管理辦法及協(xié)議有關(guān)約定。
(二)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定成立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，二級及以上醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，500張床位以上醫(yī)院配備醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員不少于3人，300張床位以上醫(yī)院配備不少于2人，其他醫(yī)院至少配備1人;其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并有單位領(lǐng)導(dǎo)分管，負(fù)責(zé)本單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備開展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)、設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)，按規(guī)定對參保人就醫(yī)及核付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和社會(huì)保險(xiǎn)自助服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)等各項(xiàng)工作，并保證系統(tǒng)及設(shè)備正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)安全。
(四)對參保人的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料要規(guī)范管理，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況以及與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，參保人的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)等按規(guī)定妥善保管。
(五)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及參保人數(shù)量，為參保人提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)與管理資源，并為參保人免費(fèi)提供預(yù)約服務(wù)，建立為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的途徑。
(六)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理規(guī)定，在參保人掛號(hào)、就診、住院及辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的社會(huì)保障卡、身份證等有效身份證明，確認(rèn)其參保身份，對參保人身份不符或有疑問的，不能辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付。
(七)嚴(yán)格遵循保障基本醫(yī)療、因病施治、合理用藥的原則，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理使用;優(yōu)先使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不誘導(dǎo)參保人使用超出基本醫(yī)療的高價(jià)服務(wù)。實(shí)行自費(fèi)項(xiàng)目使用告知制度，因病情需要為參保人使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施時(shí)，須經(jīng)本人、家屬或其他代辦人確認(rèn)。
(八)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不高于廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
(九)建立基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)，優(yōu)先為參保人提供合理的基本醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)化參保人服務(wù)流程，合理控制參保人醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。
(十)按規(guī)定要求做好社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的維護(hù)、對接、錄入等工作。準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ司驮\信息及費(fèi)用明細(xì)，并及時(shí)、正確、完整上傳至社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)軟硬件出現(xiàn)故障及時(shí)按照相關(guān)運(yùn)維規(guī)范報(bào)告處理，并做好應(yīng)急處置工作。
(十一)及時(shí)妥善處理參保人對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的投訴、反映情況等，不得無故拒絕或推諉參保人。
(十二)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的管理及醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，向參保人宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，張貼醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)操作規(guī)程等宣傳資料。
(十三)遵守信息公開制度，方便參保單位和參保人查詢。
(十四)恪守職業(yè)道德，不得以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)性廣告宣傳，不得以誤導(dǎo)、欺騙等手段對參保人進(jìn)行促銷活動(dòng);不得將醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍的科室轉(zhuǎn)包或承包給他人，轉(zhuǎn)包或承包發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(十五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按其類型、級別配備相應(yīng)的診療服務(wù)技術(shù)、設(shè)施及床位等項(xiàng)目，超出范圍的項(xiàng)目須經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核同意后，方可納入醫(yī)療保險(xiǎn)購買參保人住院基本醫(yī)療服務(wù)總額(以下簡稱“服務(wù)總額”)范圍。未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核同意的項(xiàng)目，不能納入服務(wù)總額范圍;
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療科室、大型診治項(xiàng)目、診治方法及住院床位數(shù)等項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后30日內(nèi)，持有關(guān)證明材料到市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理申報(bào)手續(xù)，經(jīng)核定后方可納入服務(wù)總額范圍。
(十六)建立收費(fèi)項(xiàng)目代碼管理制度，由相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等收費(fèi)項(xiàng)目代碼管理工作，確保收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確執(zhí)行。
(十七)積極配合因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人救治及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。
(十八)嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，遵守國家、省和市有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的其他規(guī)定。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)院的住院就醫(yī)管理應(yīng)遵守以下規(guī)定：
(一)不得違反衛(wèi)生行政管理部門的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)安排參保人入院、出院或轉(zhuǎn)院;不得對已入院的參保人分解住院，不得無故推諉符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人住院。
(二)執(zhí)行住院參保人知情確認(rèn)制度，對所有住院的病人，引導(dǎo)其確認(rèn)是否為我市參保人，并由本人、家屬或其他代辦人簽名確認(rèn);對不以參保人身份住院或拒絕簽名的，不得辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付。
(三)對于市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院，須遵守下列轉(zhuǎn)院規(guī)定：
1.實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診、首診負(fù)責(zé)制和等級醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。屬本等級醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)可以治療的參保人不得轉(zhuǎn)院;確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)院條件及轉(zhuǎn)院程序辦理，并將轉(zhuǎn)院率控制在規(guī)定范圍內(nèi);對突發(fā)事件、急危重病例、特殊疑難病例等，應(yīng)視情況救治或轉(zhuǎn)院，事后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù);
2.市內(nèi)一、二級醫(yī)院及未定級醫(yī)院對超出本院診療能力范圍的參保人，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院處理;確屬本市無法確診或無條件診治的危重患者，未在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院，可直接經(jīng)門診轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院;對超出本市診療能力范圍且未在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的危重患者，市內(nèi)三級醫(yī)院可直接經(jīng)門診轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)不得引導(dǎo)參保人進(jìn)行不合理的高價(jià)醫(yī)療消費(fèi)或外購醫(yī)藥用品。
(五)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院對出院時(shí)因設(shè)備故障未能辦理現(xiàn)場醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付的參保人，可向其收足押金，并在其出院15天內(nèi)且設(shè)備恢復(fù)正常后，為其補(bǔ)辦在院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付手續(xù)。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)管理應(yīng)遵守以下規(guī)定：
(一)對參保人的門診、特定門診處方應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定，不得違規(guī)開具處方。
(二)按規(guī)定為參保人提供外配處方，不得拒絕參保人處方外配要求。
(三)按規(guī)定核實(shí)轉(zhuǎn)診參保人轉(zhuǎn)診就醫(yī)點(diǎn)、疾病診斷、就診時(shí)間等信息，就診信息與轉(zhuǎn)診信息不相符的，不可辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付。
(四)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序辦理參保人轉(zhuǎn)診手續(xù)，合理控制轉(zhuǎn)診率。屬本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力診治的，不得辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);屬本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無能力診治的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
(五)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療保險(xiǎn)日常業(yè)務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算工作，各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)下完成醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
(六)定點(diǎn)醫(yī)院門診部及定點(diǎn)門診部應(yīng)協(xié)助定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好轉(zhuǎn)診參保人的預(yù)約接診及就醫(yī)服務(wù)工作，優(yōu)化轉(zhuǎn)診參保人就診流程，為參保人提供方便快捷的就醫(yī)通道。
(七)定點(diǎn)醫(yī)院門診部及定點(diǎn)門診部在接診社區(qū)門診轉(zhuǎn)診參保人時(shí)，應(yīng)遵守基本醫(yī)療原則，合理控制轉(zhuǎn)診參保人的門診就診費(fèi)用及自費(fèi)金額。對轉(zhuǎn)診參保人，首選基本藥物、基本診療，對未按規(guī)定辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的參保人，不得按轉(zhuǎn)診進(jìn)行處理。
(八)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院及定點(diǎn)門診部進(jìn)行診治的參保人，病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)院及定點(diǎn)門診部應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相應(yīng)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。
(九)定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生在為參保人辦理特定門診申報(bào)手續(xù)時(shí)，應(yīng)按照特定門診病種目錄嚴(yán)格把關(guān)，不屬于病種目錄內(nèi)或達(dá)不到特定門診申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的疾病，不得為參保人辦理特定門診疾病診斷證明。
(十)定點(diǎn)醫(yī)院對特定門診參保人的屬特定門診疾病及并發(fā)癥相關(guān)的、且在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，可按特定門診辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付;與特定門診疾病無關(guān)或醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，不能按特定門診辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別(營利、非營利等)、法人代表、服務(wù)對象、醫(yī)院等級、醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(營利、非營利等)等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)提前在市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案并在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持有關(guān)證明材料到市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請辦理變更手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故不能在原地址繼續(xù)經(jīng)營、地址遷移的，應(yīng)在執(zhí)行地址遷移前到市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案，取得相關(guān)有效證照后90日內(nèi)，持相關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理相關(guān)變更手續(xù)，經(jīng)確認(rèn)符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，保留定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，但在協(xié)議期內(nèi)僅準(zhǔn)予辦理一次地址變更手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，并責(zé)令限期改正;逾期不改正的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止服務(wù)協(xié)議。
第十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與有關(guān)費(fèi)用相掛鉤的制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終綜合評價(jià)情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)懲并償付有關(guān)費(fèi)用。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)科室、工作人員發(fā)生下列情形之一的，除按有關(guān)規(guī)定不予支付、追回違規(guī)金額并扣除有關(guān)費(fèi)用外，同時(shí)視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期改正、通報(bào)批評、減少或暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)科室的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、停止或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員取消其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。
(一)經(jīng)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，應(yīng)限期改正;對限期不改正、改正不到位的將減少或暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)科室的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)1至6個(gè)月：
1.未認(rèn)真核實(shí)參保人身份，發(fā)生冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
2.將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，達(dá)到出院指征不辦理出院，或采用掛床住院、偽造或篡改病歷、病情等方式故意延長參保人住院時(shí)間的;
3.計(jì)算機(jī)錄入的基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用等與病歷、處方、診療單據(jù)項(xiàng)目等記錄或?qū)嶋H情況不相符的、或存在以藥換藥、以藥易物、過量開藥(大處方)等行為的;
4.故意將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，或由參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;
5.以各種方式不合理引導(dǎo)參保人外購醫(yī)藥用品回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用并納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;
6.轉(zhuǎn)診參保人就診信息與轉(zhuǎn)診信息不相符，仍為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付的;
7.將未按規(guī)定辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的參保人按轉(zhuǎn)診進(jìn)行處理、造成不良社會(huì)影響的;
8.違反特定門診相關(guān)規(guī)定，為不符合條件的參保人出具特定門診疾病診斷證明;
9.以本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行任何商業(yè)性廣告宣傳的;
10.未嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
11.為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，出現(xiàn)責(zé)任事故并造成不良社會(huì)影響的;
12.無正當(dāng)理由拒絕為本市參保人提供相應(yīng)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，或提供過度服務(wù)、拒絕為參保人提供合理處方外配服務(wù)的;
13.不按規(guī)定維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，或不按規(guī)定做好收費(fèi)項(xiàng)目代碼管理，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付出現(xiàn)差錯(cuò)或醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
14.不接受社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，或不能及時(shí)、準(zhǔn)確地向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況以及與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料和數(shù)據(jù)的;
15.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
(二)有下列行為之一的，減少或暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)科室的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的，可暫�；蛲Ｖ苟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
1.盜用他人參保信息辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付的;
2.銷售假冒、偽劣醫(yī)藥產(chǎn)品的;
3.虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的;
4.擅自為未取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的下設(shè)機(jī)構(gòu)、科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)記賬或各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付業(yè)務(wù)的;
5.用誤導(dǎo)、欺騙等不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參保人就診的;
6.用偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
7.其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
8.長期不能為參保人提供有效服務(wù)的;
9.因違規(guī)被責(zé)令限期改正后，仍不能達(dá)標(biāo)的，或違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的;
10.違反有關(guān)部門(衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥監(jiān)、工商等)相關(guān)規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的。
(三)有下列行為之一的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
1.嚴(yán)重違反有關(guān)政策法規(guī)或嚴(yán)重?fù)p害公共利益并造成惡劣影響的;
2.被吊銷或注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其相關(guān)科室、工作人員違規(guī)被處理的，應(yīng)配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好對參保人的宣傳解釋和善后服務(wù)工作。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，如需恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)改正情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。經(jīng)核查確認(rèn)改正情況屬實(shí)，改進(jìn)工作措施適當(dāng)?shù)�，自確認(rèn)改正有效之日起20個(gè)工作日內(nèi)恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。 逾期不提出恢復(fù)申請的，視為自動(dòng)放棄相應(yīng)資格處理。
第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的診治資料與收費(fèi)明細(xì)清單(包括電子數(shù)據(jù))以及與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。
第二十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第二十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，不定期會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并進(jìn)行年度綜合評價(jià)，依據(jù)綜合評價(jià)給予獎(jiǎng)懲。對綜合評價(jià)不合格或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)批評，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
年度綜合評價(jià)結(jié)果作為醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用年度清算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等經(jīng)辦管理工作主要依據(jù)之一。
市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同衛(wèi)生等有關(guān)部門制定“東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價(jià)辦法”(見附件四、附件五)，并在每年初下發(fā)本年度具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
第四章 附 則
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書按人力資源社會(huì)保障部制定的格式執(zhí)行。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告予以更換。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后的10個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和標(biāo)牌交回市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理。
第二十五條 協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項(xiàng)，通過補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)協(xié)議予以明確。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期限屆滿前30日內(nèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。
第二十六條 本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期至2018年9月30日�！稏|莞市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法(暫行)》(東社�！�2000〕4號(hào))與《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(東社�！�2008〕62號(hào))自本辦法實(shí)施之日起廢止。本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理文件與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。
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