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賠償協(xié)議書

時(shí)間:2021-03-28 19:29:31 協(xié)議書 我要投稿

【精華】賠償協(xié)議書模板十篇

  在充滿活力,日益開放的今天,大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議書的重要性,簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責(zé)任。大家知道協(xié)議書的格式嗎?下面是小編整理的賠償協(xié)議書10篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

【精華】賠償協(xié)議書模板十篇

賠償協(xié)議書 篇1

  甲方(單位):_____ 地址: 法定代表人:

  乙方(工人):_____身份證號(hào):_____ 家庭住址:__________

  乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元(大寫:________人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)___ 元(大寫:________ )。

  3、本協(xié)議簽訂后__ 日內(nèi),甲方通過(guò)銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______ 元(大寫_____: ),乙方賬戶號(hào):________

  4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

  5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

  7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

  8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

  9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方簽章: 乙方簽字: 時(shí)間: 時(shí)間: 見證人:

賠償協(xié)議書 篇2

  甲 方:

  身份證號(hào):乙 方:

  身份證號(hào):

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)雙方就 20xx年4月21日在海魯苑單身樓附近因誤會(huì)打架一事賠償事宜,本著平等、自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)人民幣 5000 元(大寫人民幣: 伍仟元整 ),其中3000元已支付給乙方,剩余20xx元簽訂協(xié)議時(shí)一次性支付給乙方。

  二、乙方收到甲方賠償款后,自愿不追究甲方的任何責(zé)任。

  三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償?shù)慕Y(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字按手印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  十、其它:

  甲 方:

  乙 方:

  見證人:

  年月 日

賠償協(xié)議書 篇3

  甲方: 乙方:

  甲方家屬 于 年 月 日 時(shí)左右,因其 ,現(xiàn)甲方家屬要求乙方出于人道主義補(bǔ)償一定的經(jīng)濟(jì)給其家屬,現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、由乙方一次性補(bǔ)償 元給甲方(死者家屬 )第一順序繼承人 。

  二、甲方在簽訂本協(xié)議書之后不再追究乙方的任何法律責(zé)任。

  三、本協(xié)議書簽訂之后無(wú)論甲方不能在乙方工作場(chǎng)所范圍內(nèi)搞任何迷信活動(dòng),包括燒紙、喃么等,不能影響乙方的任何工作。

  四、本協(xié)議書簽訂之后,雙方都不得為此事打擊報(bào)復(fù),否則,任何一方都可以追究對(duì)方的法律責(zé)任。

  以上協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,見證單位存檔一份,經(jīng)雙方簽字后立即生效。

  甲方:

  乙方:

賠償協(xié)議書 篇4

  一、協(xié)議三方

  甲方:時(shí)晨 乙方:xx

  身份證: 身份證: 身份證:

  丙方:xx

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共

  和國(guó)消防法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定,現(xiàn)甲、乙、丙三方基于裕民家園13幢1104室12月13日火災(zāi)事故認(rèn)定書在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平合理的原則,就因此次事故造成的損失達(dá)成如下責(zé)任及賠償協(xié)議。

  二、事故事實(shí)

  甲、乙、丙三方租住的裕民家園13幢1104室,在20xx年12月13日發(fā)生火災(zāi),無(wú)人員傷亡。后經(jīng)消防部門認(rèn)定,事故原因?yàn)椤斑z留火種”,起火地點(diǎn)為南客廳東墻沙發(fā),隨后陽(yáng)臺(tái)移門燃燒垮塌,陽(yáng)臺(tái)著火,而后火勢(shì)向南客廳西墻發(fā)展。火災(zāi)造成房屋裝修損失、電器損失及客廳存放物音響器材損失等。房屋復(fù)原約¥35000(叁萬(wàn)伍仟元整)。(房東同意甲乙丙三方修復(fù)前提下)。 甲方損失:合計(jì)¥47388(肆萬(wàn)柒仟叁佰捌拾捌元整)。

  三、協(xié)議事項(xiàng)

  1、因甲方與房東簽訂租房協(xié)議,經(jīng)甲方協(xié)調(diào),甲、乙、丙三方在消防出具的火災(zāi)事故認(rèn)定書下達(dá)后,根據(jù)火災(zāi)事故鑒定結(jié)果“遺留火種”,一致同意賠償損失方案按照“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”與“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”按比例賠償。因乙、丙雙方有吸煙史,“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所需賠償比例由乙、丙雙方共同承擔(dān)。“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”由甲、乙、丙三方共同承擔(dān);

  2、甲、乙、丙三方都充分知曉火災(zāi)造成的各項(xiàng)損失,并對(duì)其過(guò)火面積、實(shí)3、甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商,商定“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”與“非煙頭引4、就“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所占責(zé)任,乙、丙雙方友好協(xié)商為平分,乙方5、就“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所占責(zé)任,甲、乙、丙三方友好協(xié)商為均分,際損失、損失數(shù)量、損失賠償金額、損失折舊等表示認(rèn)同;

  發(fā)火災(zāi)因素”所占責(zé)任比例為6:4;

  需要承擔(dān)事故責(zé)任的30%,丙需要承擔(dān)事故責(zé)任的30%;

  甲方需要承擔(dān)事故責(zé)任的13.4%,乙方需要承擔(dān)事故責(zé)任的`13.3%,丙方需要承擔(dān)事故責(zé)任的13.3%;

  基于上述協(xié)商與認(rèn)同,甲方需承擔(dān)事故責(zé)任(賠償)的13.4%,乙方需承擔(dān)事故責(zé)任(賠償)的43.3%,丙方需承擔(dān)事故責(zé)任(賠償)的43.3%。至本協(xié)議簽署之日,賠償部分包括房屋修繕、家具家電購(gòu)置、音響器材等本協(xié)議所提損失部分,若此事故損害到其他相關(guān)利益,甲方作為與房東簽訂協(xié)議的承租人有權(quán)按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例向乙、丙雙方行使追償權(quán),乙、丙雙方需積極配合并履行相關(guān)賠償義務(wù)。

  四、特別約定

  1、本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議,經(jīng)簽章后立即生效,關(guān)于對(duì)賠償支2、甲、乙、丙三方認(rèn)同各自所占責(zé)任(賠償)比例,該責(zé)任(賠償)比例3、房屋修復(fù)具體費(fèi)用按照實(shí)際修復(fù)結(jié)算賠償金額。 付方式及時(shí)間的約定另紙協(xié)議確定;

  不因日后賠償事項(xiàng)改變或增加而改變;

  五、違約責(zé)任

  因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的,甲、乙、丙三方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成的,由甲方所在地的人民法院受案審理。

  六、協(xié)議簽署欄

  甲方:

 。ê炞植词钟〈_認(rèn))

  乙方:

  (簽字并按手印確認(rèn)) 丙方

 。ê炞植词钟〈_認(rèn))

 。ㄗⅲ罕緟f(xié)議一式三份,每份兩頁(yè),甲、乙、丙各執(zhí)一份)

賠償協(xié)議書 篇5

  協(xié)議書

  甲方:

  乙方:(姓名) (性別) (民族) (住址) (身份證號(hào)碼) (電話) 。 事由:年月日 時(shí),因 一事,F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一,甲方一次性向乙方賠償 事故的醫(yī)療費(fèi)(含搶救費(fèi)用)、后續(xù)治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種費(fèi)用合計(jì)人民幣(大寫) 元整(小寫元)。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項(xiàng)目,并已經(jīng)考慮雙方對(duì)事故發(fā)生所負(fù)責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費(fèi)用,將視為各方自行承擔(dān),并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。 二,賠償費(fèi)用支付時(shí)間和方式:

  1,支付時(shí)間:;除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的元之外,其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

  2,支付方式:銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。

  三,本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任,甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費(fèi)用后,乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費(fèi)用。

  四,本協(xié)議自雙方簽字生效,任何一方不得反悔或者違約。否則,違約方除賠償給守約方方造成的損失外,還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。

  五,本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決,若協(xié)商不成,任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。 六,本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各持一份。

  甲方(蓋章):乙方(簽名):

  本協(xié)議簽訂時(shí)間: 年 月 日

賠償協(xié)議書 篇6

  甲方:昌寧—翁堵公路王德勝施工隊(duì)(以下簡(jiǎn)稱甲方)

  乙方:李**:身份證號(hào): 戶籍地址:昌寧縣溫泉鄉(xiāng)下六甲村沙壩河村民小組,(以下簡(jiǎn)稱乙方)

  甲方在昌寧至翁堵水泥路建設(shè)施工中,于20xx年_____月_____日,雇傭乙方進(jìn)行水泥路面施工,甲乙雙方發(fā)生勞動(dòng)雇傭關(guān)系。20xx年7月17日下午,乙方在工作期間發(fā)生意外事故,導(dǎo)致乙方小腿受傷,經(jīng)及時(shí)送往醫(yī)院治療后康復(fù),但膝蓋下10厘米左右被迫截肢,經(jīng)傷殘鑒定為五級(jí)傷殘。

  為解決乙方在治療、生活等方面賠償?shù)南嚓P(guān)問(wèn)題,甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上友好、一致協(xié)商,并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結(jié)果,雙方就乙方傷殘賠償達(dá)成如下一致條款,并簽訂本協(xié)議,以共同信守。

  一、甲方負(fù)責(zé)支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費(fèi)用(乙方已確認(rèn),在簽訂本協(xié)議前,甲方已全部付清)。

  二、甲方于本協(xié)議簽訂之日起 _____內(nèi),應(yīng)向乙方支付一次性賠償人民幣_(tái)____元。

  三、乙方同意甲方分_____次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項(xiàng)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù),否則甲方有權(quán)拒絕支付。

  四、本次賠償屬一次性解決,已包括乙方所有的賠償和要求。協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規(guī)定的賠償外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,雙方之間無(wú)其它糾葛,乙方發(fā)生任何事情與甲方無(wú)關(guān)。

  五、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關(guān)部門備案一份。

  六、如任何一方違約,須于違約之日起一月內(nèi)支付對(duì)方貳拾萬(wàn)元(¥:200000.00元)的違約金,并另行司法程序。

  施工隊(duì)(甲方):

  甲方代表(簽字):

  勞動(dòng)者(乙方簽字):

  見證人(簽字):

  簽署日期:20xx年 月 日

賠償協(xié)議書 篇7

  協(xié)議雙方:

  甲方:xxxx 年xx 月xx 日出生,

  身份證編號(hào): 。

  乙方:xxxx 年xx 月xx 日出生,

  身份證編號(hào): 。

  20xx年 月 日出生,

  身份證編號(hào): 。

  乙方系×××的妻兒!痢痢粒ㄏ导追焦凸ぃ┯ 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動(dòng)時(shí),因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜,

  甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:

  一、因×××家屬來(lái)滬料理×××后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi),由甲方承擔(dān)。

  二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

  三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證,按實(shí)結(jié)算。

  四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,計(jì)人民幣×××萬(wàn)元。

  五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí),乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

  六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

  七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。XX市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

  八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議,自行不能協(xié)商解決的,由XX市人民法院管轄。

  協(xié)議人:

  甲方: 乙方:

  簽訂日期: 年 月 日

  簽訂地點(diǎn):

賠償協(xié)議書 篇8

  甲方:學(xué)生 家長(zhǎng):

  乙方:學(xué)生 家長(zhǎng):

  經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長(zhǎng)達(dá)成如下協(xié)議:

  1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費(fèi)用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

  2、甲方應(yīng)另附給乙方住院期間的護(hù)理費(fèi)及一切費(fèi)用xxxx元(包括車費(fèi)、住院期間的生活費(fèi)等費(fèi)用);

  3、甲方負(fù)責(zé)乙方的后續(xù)治療、檢查費(fèi)用,直至痊愈(痊愈是指:醫(yī)院出具的完全康復(fù)證 明);在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護(hù);

  4、康復(fù)后在xxx市公安局做傷情鑒定,鑒定的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé);

  5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;

  6、此協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,第三方:xxxx學(xué)校政教處留一份。

  甲方: 乙方: 第三方:

  xxxx年x月xxx日

賠償協(xié)議書 篇9

  甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方:_________________ (患方)

  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

  一、患者基本情況:

  姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:____ 身份證號(hào):______ 住院號(hào):_____ 疾病診斷:_____ 治療結(jié)果:____________

  二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

  三、 醫(yī)療事故原因

  四、 賠償數(shù)額

  1、醫(yī)療費(fèi):_____元;

  2、誤工費(fèi):_____ 元;

  3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): _____元;

  4、陪護(hù)費(fèi): 元;

  5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_____ 元;

  6、殘疾用具費(fèi):_____ 元;

  7、喪葬費(fèi):_____ 元;

  8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_____ 元;

  9、交通費(fèi): _____元;

  10、住宿費(fèi): _____元;

  11、精神損害撫慰金:_____ 元;

  12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi): _____元(不超過(guò)2人) 合計(jì):_____元

  五、 賠償款給付時(shí)間:

  六、 違約責(zé)任

  七、 其他

  1、 出院處理:_______________

  2、 如為死亡患者,尸體處理

  3、 其他

  八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人:

  日期: 日期:

  見證人: 日期:

賠償協(xié)議書 篇10

  甲方: 代表人: 身份證號(hào): 電話: 乙方: 代表人: 身份證號(hào): 電話: 20xx年07月07日中午10時(shí),乙方為甲方運(yùn)貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,

  將甲方貨物損壞,給甲方造成 人民幣的損失,現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過(guò) 失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費(fèi) 人民幣。

  二、乙方以給甲方運(yùn)貨的方式抵扣甲方貨物損失費(fèi),甲方將扣除每次運(yùn)輸費(fèi)用的40%,

  直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費(fèi) 用給甲方。

  三、乙方履行賠償義務(wù)后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費(fèi)用要求。

  四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。

  五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。

  六、本協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。 甲方代表人簽字:

  乙方代表人簽字:

  日期: 年 月 日

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