【必備】安全協(xié)議書模板集合6篇
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中,協(xié)議書與我們的生活息息相關(guān),簽訂協(xié)議書可以使雙方受到法律的保護(hù)。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒?以下是小編為大家收集的安全協(xié)議書6篇,僅供參考,大家一起來看看吧。
安全協(xié)議書 篇1
甲方:
乙方:
為確保甲方暑假生活的有序進(jìn)行,從而培養(yǎng)其生活上獨(dú)立自主、學(xué)習(xí)上積極要求進(jìn)步的優(yōu)良品質(zhì),經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,訂立本協(xié)議。
第一條 實(shí)施細(xì)則:
。ㄒ唬 暑假期間,甲方每周應(yīng)于星期四前完成本周全部暑假作業(yè);
。ǘ┦罴倨陂g, 甲方每天至少要為家庭義務(wù)勞動(dòng)一次;
(三)暑假期間,甲方每周至少要堅(jiān)持3次以上體育鍛煉;
(四)暑假期間,每天看電視和玩電腦時(shí)間總計(jì)不超過1.5小時(shí),每次不超過30分鐘;到時(shí)間應(yīng)主動(dòng)離開電視,不得生氣發(fā)脾氣。
第二條 獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則:
。ㄒ唬 獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則:
1.每次主動(dòng)、快樂寫作業(yè)超過2小時(shí),或者做到第四條,獎(jiǎng)勵(lì)一塊雪糕或乙方喜歡的零食(金額不超過2元人民幣);
2. 每天主動(dòng)、快樂為家庭義務(wù)勞動(dòng)一次,乙方必須陪同甲方玩游戲一次,至少20分鐘。
3.每周于星期四前完成本周全部暑假作業(yè)時(shí),可從如下獎(jiǎng)勵(lì)中任選一項(xiàng)(金額不超過30元人民幣):
。1)市內(nèi)公園或其他戶外處游玩一次;
。2)課外書;
。3)麥當(dāng)勞或肯德基快餐;
。4)零食(非垃圾食品)、玩具或其他乙方喜歡的東西;
。5)邀請(qǐng)朋友來集中做客;
(6)游泳;
(7)一個(gè)愿望。
。ǘ 乙方按照上述獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲方實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)時(shí),若甲方不要實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì),乙方應(yīng)按獎(jiǎng)勵(lì)物品同等價(jià)值支付給甲方相應(yīng)的人民幣金額,超過100元人民幣時(shí),應(yīng)由乙方代為存儲(chǔ),待甲方長大后自由支配。
第三條
為確保公正、公平,乙方應(yīng)以身作則,身體力行,為甲方在各方面做出榜樣和表率,快樂生活和工作,若有違反,一次扣1分,每累計(jì)10分,為乙方提供獎(jiǎng)勵(lì)一次。
第四條
本協(xié)議未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商解決。
第五條
凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議均應(yīng)通過雙方協(xié)商加以解決;協(xié)商不成的,暫按本協(xié)議執(zhí)行,待協(xié)議到期后另行制定。
第六條
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等效力。
甲方:乙方:
年 月 日
安全協(xié)議書 篇2
甲方:———————(以下簡稱甲方)
乙方: ———————(以下簡稱乙方)
為了杜絕員工安全事故的發(fā)生,甲乙雙方本著平等自愿的原則,經(jīng)充分友好協(xié)商,就乙方在甲方酒店工作培訓(xùn)及生活期間安全責(zé)任方面達(dá)成協(xié)議,以資雙方共同恪守。
1。甲方要經(jīng)常向乙方進(jìn)行安全常識(shí)方面的教育,告知員工要保護(hù)好個(gè)人人身安全和財(cái)產(chǎn)安全,尤其要防止人身意外傷害事故的發(fā)生。
2。在酒店工作或培訓(xùn)期間,乙方離開工作及生活區(qū)域(請(qǐng)假、臨時(shí)假、休假、私自外出等)如發(fā)生意外由乙方自己承擔(dān)損失,甲方概不負(fù)責(zé)。
3。乙方在工作期間要時(shí)刻注意自身安全,禁止攀高和危險(xiǎn)游戲,禁止做危險(xiǎn)動(dòng)作等,如發(fā)生人身傷害等意外完全由乙方自己負(fù)責(zé),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
4。甲方禁止乙方進(jìn)行吸毒、打架、詐騙、勒索等違法活動(dòng),并時(shí)刻監(jiān)督和引導(dǎo)乙方不得有上述行為,如乙方在酒店或工作時(shí)間之外,私自進(jìn)行違法或動(dòng)(如吸毒、打架、詐騙、勒索等)被國家司法機(jī)關(guān)追究的,由當(dāng)事人本人承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
5。酒店倡導(dǎo)吸煙有害健康,工作和學(xué)習(xí)區(qū)域內(nèi)禁止吸煙,確需吸煙者必須在酒店制定的地點(diǎn)(吸煙區(qū))吸煙,不可隨意亂扔煙頭,并且要把煙頭徹底熄滅,避免火災(zāi)的發(fā)生,如發(fā)生意外由乙方自行承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任和個(gè)人損失,甲方概不承擔(dān)任何責(zé)任。
6。在酒店工作期間,未經(jīng)批準(zhǔn),擅自駕駛本酒店或私人車輛外出,違反交通規(guī)則,發(fā)生交通事故,造成人員傷亡者,由本人承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任及法律責(zé)任,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
7。本酒店門前各種車輛出人頻繁,員工步行或駕駛車輛出入要增強(qiáng)安全意識(shí),提高警惕,放慢速度,做到安全出行。如乙方不遵守賓館的規(guī)定,在門前發(fā)生任何意外和人身傷害,由本人自行承擔(dān)一切責(zé)任,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
8。酒店嚴(yán)禁任何人攜帶(如管制刀具、毒品、爆炸品、易燃品等),如有違反禁令私下攜帶者,造成的責(zé)任事故,一切后果由當(dāng)事人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任,甲方概不承擔(dān)任何責(zé)任。
9。所有員工在工作和實(shí)際操作中必須嚴(yán)格執(zhí)行酒店制定的工作操作規(guī)范和工作流程,如未按照酒店所指定的操作規(guī)范違規(guī)工作,造成事故損失的,一切責(zé)任由當(dāng)事人承擔(dān),酒店概不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
10。凡在酒店住宿員工要遵守宿舍管理規(guī)定,有下列情形之一而發(fā)生人身意外傷害的均有本人承擔(dān)一切后果。
。1)員工攀爬、坐、騎、滑樓梯護(hù)欄或建筑和設(shè)施的';
。2)員工將身體探出窗外的;
。3)員工因飲酒而發(fā)生事故的;
(4)在宿舍私接電線、違規(guī)使用電器的;
(5)尋釁滋事、打架斗毆的;
。6)個(gè)人有病隱瞞不報(bào)而引發(fā)人身傷害的;
。7)員工外出不歸或不按時(shí)歸宿,不論是否辦理請(qǐng)假手續(xù),在外發(fā)生人身意外傷害的;
(8)因個(gè)人原因未保管好個(gè)人貴重物品(現(xiàn)金) 而丟失的
。9)員工違章違紀(jì)造成其他不良后果的;
11。本協(xié)議未盡事宜,可訂立補(bǔ)充條款,補(bǔ)充協(xié)議條款及附件為本協(xié)議組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。。
12。協(xié)議自雙方簽字之日起生效,本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
代表簽字:
年 月
乙方:責(zé)任員工
員工簽字:
。ò词钟。 年 月 日 日
安全協(xié)議書 篇3
甲方:
乙方:
依據(jù)《中華人民共和國電力法》、《甘肅省電網(wǎng)建設(shè)與保護(hù)條例》、《中華人民共和國協(xié)議法》的有關(guān)規(guī)定,
。ㄒ韵潞喎Q甲方)和**************(以下簡稱乙方),就甲方敷設(shè)電纜、光纜等設(shè)施使用乙方電力桿塔及通道事宜,經(jīng)雙方共同協(xié)商,簽訂以下協(xié)議。
一、雙方權(quán)利和義務(wù)
1、甲乙雙方應(yīng)以保障電力運(yùn)行和電力設(shè)施的安全為首要宗旨,并作為解釋協(xié)議的主要原則。
2、甲方需在乙方轄區(qū)內(nèi)包括城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)電力桿塔上敷設(shè)電纜、光纜等設(shè)施,施工前甲方必須向乙方的屬地供電所提出書面申請(qǐng),經(jīng)乙方勘察批準(zhǔn)后方可施工。
3、經(jīng)乙方許可后敷設(shè)的電纜、光纜等設(shè)施,在施工完畢后,甲方必須書面提出驗(yàn)收申請(qǐng),經(jīng)乙方驗(yàn)收確認(rèn)不影響電力線路安全運(yùn)行后方可投入使用,并不得作任何變動(dòng)。
4、甲方未經(jīng)乙方許可擅自施工敷設(shè)電纜、光纜等設(shè)施者,乙方有權(quán)制止,并有權(quán)拆除已經(jīng)敷設(shè)完畢或正在敷設(shè)的電纜、光纜等設(shè)施。由此造成的一切損失由甲方承擔(dān)。
5、甲方在施工中必須嚴(yán)格遵守《電力安全工作規(guī)程》高處作業(yè)、配電設(shè)備上的工作及帶點(diǎn)作業(yè)等相關(guān)規(guī)定,并派專人監(jiān)護(hù)施工現(xiàn)場。甲方在施工過程中出現(xiàn)的任何事故,由甲方自行承擔(dān),乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
6、甲方在施工過程中影響供用電安全或造成電力設(shè)施損壞以及跳閘停電等事故的,甲方應(yīng)向乙方賠償全部損失。
7、甲方在乙方產(chǎn)權(quán)所屬電力設(shè)施上敷設(shè)電纜、光纜等設(shè)施后,因外力或天氣等其它原因引起斷線、倒桿等電力事故,造成甲方相關(guān)設(shè)施損壞、人身傷亡以及第三方設(shè)施損壞、人身傷亡等情況,乙方不承擔(dān)任何責(zé)任,一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。
8、甲方在乙方產(chǎn)權(quán)所屬電力設(shè)施上敷設(shè)電纜、光纜等設(shè)施后,因甲方產(chǎn)權(quán)所屬的電纜、光纜等設(shè)施脫落、斷線及安全距離不夠等事故造成的一切后果,由甲方承擔(dān),乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí),若對(duì)乙方造成損失, 甲方應(yīng)向乙方賠償全部損失。
9、乙方在甲方所敷設(shè)電纜、光纜等設(shè)施的電力桿塔施工,對(duì)甲方電纜、光纜等設(shè)施造成的損壞等情況,乙方不承擔(dān)任何責(zé)任;若因乙方線路改造致使線路通道走向發(fā)生變化,乙方通知甲方后,甲方在限期內(nèi)拒不配合調(diào)整其電纜、光纜等設(shè)施的,乙方有權(quán)予以拆除,所造成的損失乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
10、甲方必須保證電纜、光纜等設(shè)施施工安裝的質(zhì)量,做到安裝工藝統(tǒng)一,高度一致,排列整齊對(duì)稱,接頭不得裸露,包敷合格,外觀美觀大方。并嚴(yán)格遵守有關(guān)電力安全規(guī)程標(biāo)準(zhǔn),確保與電力線路的距離安全可靠。
11、甲方電纜、光纜等設(shè)施的安裝工藝不符合要求及對(duì)電力線路的安全運(yùn)行造成隱患的,乙方有權(quán)向甲方下達(dá)隱患整改通知書,如甲方在規(guī)定期限內(nèi)不予以整改,乙方有權(quán)予以拆除。造成的一切損失由甲方承擔(dān)。
12、甲方電纜、光纜等設(shè)施投入運(yùn)行后,必須保證電纜、光纜等設(shè)施的安全運(yùn)行,并負(fù)有消除任何安全隱患的義務(wù),在每月月初將檢查結(jié)果報(bào)告乙方。
13、對(duì)甲方電纜、光纜等設(shè)施的線路桿塔,經(jīng)乙方勘察、驗(yàn)收后,認(rèn)為影響桿塔和線路安全運(yùn)行,不能做補(bǔ)充安全措施的,甲方必須拆除桿塔甲方產(chǎn)權(quán)的電纜、光纜等設(shè)施;可以實(shí)施補(bǔ)充安全措施的,所需的拉線等材料及施工費(fèi)用等由甲方負(fù)責(zé);同時(shí)由此所補(bǔ)充的安全設(shè)施所引起的所有事故由甲方承擔(dān),乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
14、甲方在乙方電力線路通道敷設(shè)的電纜、光纜對(duì)同桿電力線路垂直距離不得小于1.5米,線路兩端及轉(zhuǎn)角桿等必須使用鋼絞線敷設(shè)加裝拉線,所有拉線必須安裝拉線絕緣子及拉線警示套管。
15、甲方敷設(shè)的電纜、光纜穿越電力變壓器時(shí)應(yīng)采取必備的安全措施,穿越進(jìn)戶線時(shí)應(yīng)安裝絕緣套管和使用絕緣自粘帶。
二、爭議解決辦法
本協(xié)議執(zhí)行過程中所發(fā)生的一切爭議,由甲、乙雙方友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成,由人民法院裁決。
三、其它
1、本協(xié)議的變更及其它未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,并簽定書面協(xié)議,作為本協(xié)議的補(bǔ)充條款。
2、因不可抗力或國家重大政策調(diào)整,導(dǎo)致本協(xié)議在期限內(nèi)不能履行的,任何一方可書面提出解除協(xié)議。
3、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章之日起生效,并由臨澤縣安監(jiān)部門備案。
4、協(xié)議履行過程中,若甲方違反以上條款,乙方有權(quán)解除協(xié)議。
5、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,****安監(jiān)部門留存一份,具有同等的法律效力。
甲方: 乙方:
。ㄉw章) (蓋章)
法人代表 法人代表 或代理人簽字: 或代理人簽字:
簽字日期: 年 月 日 簽字日期: 年 月 日
安全協(xié)議書 篇4
各位家長:
暑假將至,為了深入貫徹上級(jí)有關(guān)部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校安全工作的精神,確保學(xué)生暑假期間的安全,我校在教育學(xué)生提高安全意識(shí)的基礎(chǔ)上,特與學(xué)生及家長簽定暑假期間學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議,內(nèi)容如下:
1、交通安全:不讓未滿12周歲的未成年子女騎自行車上路,教育子女外出走路要注意遵守交通規(guī)則,不闖紅燈、不搶道、不搭肩行走,過路口時(shí)要小心;不攀爬、追逐機(jī)動(dòng)車輛,不在馬路上追逐戲鬧,時(shí)時(shí)處處注意交通安全。
2、用電和消防安全:不讓子女隨意觸摸電器設(shè)備,爬電線桿,教育子女不玩火或接觸易燃易爆物品。
3、人身安全:教育子女不做危險(xiǎn)的游戲,如亂拋石頭、土粒、雜物,拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐嬉戲,不模仿電視節(jié)目中的危險(xiǎn)動(dòng)作。不在未告知家長的情況下私自外出并教育子女不到建筑工地、施工場地或危險(xiǎn)樓房、地段、橋梁等處玩耍、逗留,不攀爬樹木、樓房、圍墻、橋欄等。外出時(shí)應(yīng)向家人交待去向,如遇意外傷害、侵害應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。嚴(yán)禁學(xué)生私自到溝塘、河壩、水庫去游泳,游泳須由家長陪同,注意雷雨天氣,嚴(yán)防危險(xiǎn)事故發(fā)生。
4、思想道德教育:教育子女在社會(huì)上要遵守社會(huì)公德,遵紀(jì)守法,不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博,不參與打架斗毆,不毀壞公物。不參加封建迷信活動(dòng)。不去網(wǎng)吧、電子游戲室等不適合未成年人的公共場所,防止不良行為習(xí)慣的滋生。
5、衛(wèi)生安全:加強(qiáng)衛(wèi)生、飲食習(xí)慣教育,不讓子女吃過期和霉?fàn)變質(zhì)的食品,教育子女不要隨便購買不衛(wèi)生的零食,嚴(yán)防食物中毒。督促學(xué)生要注意勤洗手,勤洗臉,勤洗澡,勤換衣,搞好個(gè)人衛(wèi)生,注意室內(nèi)通風(fēng)換氣,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生有發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀,要及時(shí)送醫(yī)院檢查治療。
6、此協(xié)議一式兩份,蓋章簽字后一份交回學(xué)校,另一份家長自行保存。
希望您與學(xué)校共同做好學(xué)生在暑假期間的安全教育工作,保證學(xué)生能夠安全愉快的度過暑假。
學(xué)生簽字:
班主任簽字:
家長簽字:
學(xué)校蓋章:
鎮(zhèn)中心小學(xué)
xx.7.1
安全協(xié)議書 篇5
為了加強(qiáng)對(duì)通校生的教育管理,結(jié)合學(xué)校實(shí)際情況,現(xiàn)與通校生監(jiān)護(hù)人簽定如下責(zé)任書:
1、通校生應(yīng)具備的條件: ① 居住在梓潼縣文昌中學(xué)或距離梓潼縣文昌中學(xué)不到一公里的學(xué)生; ② 家中有管理能力的 監(jiān)護(hù)人;③ 學(xué)生自己有很強(qiáng)的自控能力和安全意識(shí)。
2、通校生在往返學(xué)的途中或在家中(校外),若由于交通、私自用電、私自下河堰池塘洗澡、與他人打架斗毆、惹是生非、參與違規(guī)違紀(jì)違法行為、參與非法社會(huì)團(tuán)伙等等因素造成意外傷亡或損失的,一切后果由學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé),學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。通校生在校外或在家中的管理均由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé),通校生在家中或路途中不得參與、酗酒,不得看有兇殺、暴力、色情等內(nèi)容的錄像,學(xué)習(xí)期間不得無故滯留在家中。
3、通校生進(jìn)出學(xué)校必須憑“通校生證”,否則不允許出入。擅自離校,或私自到;顒(dòng)以及放學(xué)(放假)滯留學(xué)校期間發(fā)生的意外傷亡事故,學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
4、通校生在家里不得留宿他人,也不得在其它地方逗留和夜不歸宿,否則后果由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。學(xué)生在校外就餐或吃零食等引起的食品安全事故,一切責(zé)任由學(xué)生和其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé),學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
5、通校生必須遵守學(xué)校的作息時(shí)間,上課不得遲到、早退、缺席。
6、學(xué)生監(jiān)護(hù)人要認(rèn)真做好學(xué)生的接送工作,每天按照放學(xué)前五分鐘到校門前等候,如果家長沒有按照學(xué)校規(guī)定時(shí)間接送,學(xué)生出現(xiàn)的安全事故概由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。若通校生在放學(xué) 20分鐘后還未到家,監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時(shí)與班主任聯(lián)系。
7、通校生原則上要求家長或監(jiān)護(hù)人接送。
9、本責(zé)任書一式兩份(由學(xué)校保存一份,監(jiān)護(hù)人保存一份),自簽定之日起生效。
班 級(jí):
學(xué) 生:
學(xué)生監(jiān)護(hù)人:
班 主 任:
安全協(xié)議書 篇6
甲方(發(fā)包方): 身份證號(hào):
乙方(承包方): 身份證號(hào):
甲方在迤車鎮(zhèn)箐口村委會(huì)箐口小組建蓋私人住房一幢,欲承包給乙方建蓋,為明確雙方在建蓋過程中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,自愿達(dá)成以下建房協(xié)議:
一、承包方式:包工不包料。
二、承包價(jià)格:¥ 元/㎡,建筑總面積為每層頂部面積總和。
三、承包建蓋內(nèi)容包括房屋內(nèi)外裝修,乙方建蓋完成確保甲方可以掃地坐屋。
四、甲乙雙方責(zé)任:
1、甲方責(zé)任:
(1)開工前甲方做好地基和水電準(zhǔn)備工作。
(2)開工后甲方根據(jù)乙方施工要求陸續(xù)提供建房材料(包括磚、水泥、砂、門、窗、鋼筋、地板磚、墻磚等)。
(3)甲方為乙方提供食宿場地。
2、乙方責(zé)任:
(1)乙方施工,必須按圖施工,不得私自更改,必要更改時(shí),雙方協(xié)議解決。
(2)在施工中所需的一切工具模板、架子等各種設(shè)備都由乙方自行解決。
(3)乙方施工中應(yīng)遵循節(jié)約原則,不得浪費(fèi)原材料,如乙方有浪費(fèi)材料現(xiàn)象,乙方應(yīng)向甲方給予其浪費(fèi)材料價(jià)值的2倍以上賠償。
(4)乙方工人的工資由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。
(5)乙方及施工工人的食宿由乙方自行負(fù)責(zé)。
五、安全責(zé)任
乙方自行管理施工工人,乙方要規(guī)范施工、標(biāo)準(zhǔn)施工,如發(fā)生施工安全事故由己方獨(dú)自承擔(dān)全部法律責(zé)任。
六、工程質(zhì)量保障
乙方應(yīng)保證建蓋的房屋達(dá)到規(guī)格,不得出現(xiàn)柱子歪斜,不得有露鋼筋現(xiàn)象、如果出現(xiàn)建蓋質(zhì)量不合格的情況,甲方可以拒付工程款,乙方還應(yīng)當(dāng)照價(jià)賠償甲方的損失。
七、工程款支付
1、開工前,甲方向乙方支付 ¥ 元。
2、一樓澆頂完成后,甲方向乙方支付¥ 元。
3、二樓澆頂完成后,甲方向乙方支付¥ 元。
4、三樓澆頂完成后,甲方向乙方支付¥ 元。
5、全部工程完成后。雙方驗(yàn)收結(jié)算完,甲方一次性支付尾款,但甲方扣留壹萬元做為工程質(zhì)量保障金,半年以后房屋不出現(xiàn)質(zhì)量問題甲方及時(shí)向乙方支付該款。
八、違約責(zé)任:本協(xié)議書中各條款任何一方不履行或不完全履行即構(gòu)成違約,違約方向守約方承擔(dān)因此而造的全部損失。
九、甲乙雙方在施工過程中應(yīng)當(dāng)即使溝通,確保該工程按時(shí)完成。本合同未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。
十、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,中證人一份。
中證人: 甲方: 乙方:
年 月 日
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