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安全協(xié)議書

時間:2020-11-11 20:20:36 協(xié)議書 我要投稿

安全協(xié)議書模板七篇

  在發(fā)展不斷提速的社會中,我們用到協(xié)議書的地方越來越多,簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。大家知道協(xié)議書的格式嗎?下面是小編為大家整理的安全協(xié)議書7篇,希望對大家有所幫助。

安全協(xié)議書模板七篇

安全協(xié)議書 篇1

  甲方:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  第一條本合同所指標的為 東升樓1號樓402室

  第二條甲方作為聯(lián)系人,負責(zé)和房屋出租方聯(lián)系。乙方向甲方支付房租,享有此套住房內(nèi)一間臥室的完全獨立使用權(quán),以及公共區(qū)域的共同使用權(quán)。在合同期內(nèi),若一方需增加合租人數(shù),必須經(jīng)由雙方協(xié)商并取得另一方同意,且重新訂立合同后方可實施。

  第三條租金支付方式:自合同簽訂時日起,乙方一次性向甲方交納房屋使用租金200元以做押金之用,此押金將于合租關(guān)系正常中止時退還乙方。租金支付形式:乙方應(yīng)向甲方支付房屋使用租金/月。

  起租日期為**年**月**日至**年**月**日。

  第四條共同使用區(qū)域客廳、廚房、衛(wèi)生間、陽臺及區(qū)域內(nèi)的相關(guān)設(shè)施。

  第五條第五條合租期間,水、電、煤氣應(yīng)由甲、乙兩方按實際使用人數(shù)以及家電數(shù)量平均攤付。

  第六條合租期間,本著和平、友好相處的原則,雙方應(yīng)共同維護居住環(huán)境的衛(wèi)生、安全。不得隨意的干擾對方的私人空間。雙方應(yīng)共同協(xié)商并盡量配合解決合同期內(nèi)所遇實際問題。

  第七條如遇朋友來訪,應(yīng)盡量保持安靜,以不干擾對方學(xué)習(xí)、生活為宜。

  第八條合同期間,雙方應(yīng)本著節(jié)約的原則,不得浪費水、電、煤氣等。并有義務(wù)共同維護公共設(shè)施。

  第九條乙方如需退房,應(yīng)提前十五天告知甲方。

  第十條甲方有義務(wù)在與房屋出租方中止合同關(guān)系前十五日通知乙方;并應(yīng)積極配合乙方同房屋出租方簽訂第一承租合同。

  第十一條乙方具有續(xù)租優(yōu)先權(quán)。

  第十二條除不可抗拒因素外,如甲方提前中止合同應(yīng)向乙方支付200元賠償金。

  第十三條在租賃期內(nèi),若雙方單方面破壞房屋設(shè)施,一切賠償由損壞方支付。若是不可抗拒因素破壞由雙方共同承擔賠償責(zé)任。

  第十四條本合同于簽訂合同當日起生效,有效期至合同終止日。

  第十五條雙方交換身份證復(fù)印件作為憑證。

  第十六條本合同一式兩份,由甲方、乙方各執(zhí)一份。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  聯(lián)系電話:

  聯(lián)系電話:

安全協(xié)議書 篇2

  甲方:北京市均豪物業(yè)管理股份有限公司

 。ㄒ韵潞喎Q甲方)

  乙方:

 。ㄒ韵潞喎Q乙方)

  為確! 】園區(qū)內(nèi)各業(yè)主的人身財產(chǎn)安全,根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《機關(guān)、團體、企事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》、《北京市消防條例》的相關(guān)內(nèi)容,甲乙雙方確認特簽訂本協(xié)議書。

  一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、依據(jù)【 物業(yè)服務(wù)合同】 ,作為【 】消防安全的主要管理者、實施者,應(yīng)切實履行消防安全管理職責(zé)。

  2、制定【消防安全協(xié)議書】,并提供給乙方,使乙方對樓宇的消防設(shè)備設(shè)施有一定的了解。

  3、定期對園區(qū)內(nèi)的員工進行多種形式的消防宣傳,使全體員工對消防器材的使用、初期火災(zāi)的撲救、火場逃生技巧有一定的認識及熟記報警程序和電話。有權(quán)對乙方的消防安全工作進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo),并協(xié)助乙方做好消防安全工作。

  4、定期進行安全檢查,有權(quán)要求乙方及時消除火險隱患,對嚴重違反消防安全規(guī)定并拒不整改的,甲方有權(quán)提請消防機關(guān)進行處理。安全檢查以公共區(qū)域及公共設(shè)施設(shè)備為主。

  5、定期對固定消防設(shè)備設(shè)施保養(yǎng)、維護,出現(xiàn)問題及時檢修。

  6、乙方區(qū)域若發(fā)生火災(zāi),在業(yè)主或相關(guān)授權(quán)人未開戶門且情況緊急的情況下,甲方在與乙方聯(lián)系的同時有權(quán)以非常規(guī)手段進入火災(zāi)現(xiàn)場,由此給乙方造成的損失甲方不負承擔任何責(zé)任,但完成任務(wù)后,甲方應(yīng)對現(xiàn)場進行封閉,并及時向乙方通報。

  7、及時向乙方轉(zhuǎn)達消防監(jiān)督部門對園區(qū)內(nèi)消防工作的布署和要求及有關(guān)消防工作的各類文件。轉(zhuǎn)達方式為布告或客信。

  8、有義務(wù)依據(jù)《消防安全管理規(guī)定》對違反規(guī)定的任何人及責(zé)任人進行糾正和批評教育,并視情節(jié)輕重處罰違約金等。

  二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1、自覺遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和甲方制定的【消防安全協(xié)議書】,配合甲方共同做好社區(qū)內(nèi)消防安全工作。

  2、禁止在園區(qū)內(nèi)吸煙。

  3、有權(quán)對甲方的消防安全管理提出意見,合理化建議。

  4、應(yīng)接受并積極參加甲方專門組織的消防安全講座。

  5、必須愛護園區(qū)內(nèi)的消防設(shè)備設(shè)施,如果由于乙方責(zé)任造成各類消防設(shè)備設(shè)施損壞,應(yīng)由乙方負責(zé)賠償。

  6、乙方如在戶內(nèi)進行裝修施工,應(yīng)向甲方提出申請,得到審批后,辦理室內(nèi)裝修有關(guān)手續(xù)后才能施工。施工期間嚴格遵守、執(zhí)行各項安全管理規(guī)定。按照額定功率使用電器設(shè)備,確保電線、插頭及插座質(zhì)量符合有關(guān)安全標準。施工裝修材料必須符合各項消防安全標準。

  7、乙方對戶內(nèi)的消防安全負責(zé),如果乙方戶內(nèi)發(fā)生火災(zāi),由引起火災(zāi)的責(zé)任方承擔相應(yīng)的法律責(zé)任,并應(yīng)賠償給其他方造成的經(jīng)濟損失。

  8、本協(xié)議自簽定之日起至乙方產(chǎn)權(quán)變更后為止,新產(chǎn)權(quán)人須則另行簽定本協(xié)議。乙方使用人更換,本協(xié)議依然有效。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,雙方各執(zhí)一份,未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方:北京市均豪物業(yè)管理股份有限公司 乙方:

  代表人: 代表人:

 。ê炞、蓋章) (簽字、蓋章)

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

安全協(xié)議書 篇3

  甲方:姓名(或名稱)

  住址

  身份證號:

  電話:

  乙方:姓名(或名稱)

  住址 身份證號:

  電話:

  甲方將位于 的自住用房建設(shè)施工工程經(jīng)雙方協(xié)商承包給乙方,為明確乙方在承攬建筑甲方房屋中的權(quán)利和義務(wù),根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合該工程具體情況,雙方本著平等、互利、誠信原則,確保建房過程中堅持安全、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗原則,現(xiàn)經(jīng)雙方充分協(xié)商,同意簽訂本合同,以期共同遵守。

  一、施工安全

  1、乙方在施工過程中要特別注意安全,杜絕一切安全事故,并承擔由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故責(zé)任和由此發(fā)生的一切費用。如有此類情況出現(xiàn),責(zé)任一概與甲方無關(guān)。

  2、乙方應(yīng)對所有人員進行施工安全教育和監(jiān)督,控制好各種可能存在的危險因素,消除安全事故的隱患,隨時對工程安全、進度、質(zhì)量三大要素加強全面檢查和督促,確保安全和工程質(zhì)量。

  二、、雙方權(quán)利義務(wù)

 、奔追截撠(zé)提供石灰、磚、水泥、沙子、水源、鋼材等建筑材料。

 、惨曳骄哂袕氖罗r(nóng)村房屋建設(shè)的成熟經(jīng)驗,負責(zé)施工建設(shè)并交付建房成果。當事人明確,雙方不存在雇傭關(guān)系。 ⒊攪拌機、震動器等施工機械以及模板、腳手架等所有勞動工具由乙方自帶,費用由乙方自理。 ⒋甲方負責(zé)沙土回填。

  三、付款方式

  ⒈工程款結(jié)算方式:以建房面積計算,現(xiàn)澆包干220元/平米。

 、哺犊顣r間:第一次付款在施工基礎(chǔ)完工,第二次付款在一樓蓋板完工,第三次付款在房屋峻工并經(jīng)甲方檢驗后7天內(nèi)給付。

  四、本協(xié)議自甲、乙雙方在本協(xié)議文本上簽字(或蓋章)之日起生效。本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,見證人一份。 甲方簽字或蓋章: 乙方簽字或蓋章: 見證人簽字或蓋章:

  簽約時間: 年 月 日 (公歷/農(nóng)歷) 地 點::

安全協(xié)議書 篇4

  為了全面履行甲乙雙方簽訂的《建設(shè)工程總承包施工合同》,特簽訂本協(xié)議。

  一、工程概況

  工程名稱:

  工程地點:

  工程內(nèi)容:

  承包范圍:

  承包方式:采用“包清工(部分包工包料)”的方式,進一步明確在施工過程中甲乙雙方各自的安全責(zé)任,保護施工人員的安全和身體健康,防止因工傷亡事故的發(fā)生。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定簽訂本協(xié)議書。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,與分包合同具有同等法律效力,雙方應(yīng)認真履行。

  二、甲乙雙方共同責(zé)任

  1.甲乙雙方共同遵守國家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)定,認真執(zhí)行國家、行業(yè)、企業(yè)安全技術(shù)標準。

  2.在甲方的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,組成施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),定期召開安全工作會議,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和群防群治制度,制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章和安全生產(chǎn)目標責(zé)任,形成一體化的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系和保證體系,并按照職責(zé)分工抓好落實工作。

  3.堅持“安全第一,預(yù)防為主”的方針,不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時先落實安全保護措施,防止事故發(fā)生。

  4.抓好安全教育,嚴肅安全紀律,規(guī)范安全行為,凈化作業(yè)環(huán)境,禁止野蠻施工,防止施工擾民。

  5.發(fā)生事故時,應(yīng)立即采取措施保護現(xiàn)場,搶救傷員,防止事故擴大,并及時報告上級主管部門,組成事故調(diào)查小組,查明事故原因,確定事故責(zé)任,按照“三不放過”的原則擬訂改進措施,提出對事故責(zé)任者的處理意見。

  三、甲方的具體責(zé)任

  1.甲方對施工現(xiàn)場安全管理負責(zé)。組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn),向乙方公布本企業(yè)、本施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。檢查乙方安全生產(chǎn)保證體系和規(guī)章制度,對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

  2.編制工程項目安全施工組織設(shè)計,并分解到乙方分包項目。組織指導(dǎo)乙方編制分包工程內(nèi)容的安全施工方案,制定安全技術(shù)措施并監(jiān)督實施。

  3.在安排乙方工作時針對其施工內(nèi)容、工藝要求,提出施工方法和安全操作規(guī)程,提供必要的安全保護設(shè)施。以書面形式向乙方施工負責(zé)人進行安全技術(shù)交底,交底由甲、乙雙方負責(zé)人和安技人員簽字備案。施工中監(jiān)督乙方按交底內(nèi)容實施。

  4.對乙方現(xiàn)場員工進行登記造冊,復(fù)驗身份證件,發(fā)放胸卡,按名單進行“三級”安全教育,建立安全教育檔案。對分包單位的特種作業(yè)人員資格進行驗證。協(xié)助乙方做好特種作業(yè)人員的培訓(xùn)、考核、持證上崗等管理工作,制止非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)。

  5.向乙方提供良好的、確保安全生產(chǎn)的勞動作業(yè)環(huán)境,所提供的電氣設(shè)備、機械、工器具、架設(shè)機具、安全防護用品等必須符合安全技術(shù)標準,經(jīng)乙方檢驗合格后,辦理書面交接驗收手續(xù),一式兩份,甲乙雙方分別存查,并監(jiān)督乙方安全使用。

  6.對乙方自帶機具、設(shè)備、安全防護用品等進行技術(shù)指標、安全性能檢驗,合格者方可進入施工現(xiàn)場。監(jiān)督乙方正確安裝使用和拆除。

  7.對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進行日常監(jiān)督檢查,糾正違章指揮和違章作業(yè)。發(fā)現(xiàn)嚴重的違章違紀和事故隱患,應(yīng)立即責(zé)令停工,監(jiān)督整改并按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者終止合同,清退出場,所造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔。

  8.合同終止工程結(jié)算時,甲方安全技術(shù)部門應(yīng)出具《安全評價書》。無安全評價書者不能結(jié)算。

  9.對施工現(xiàn)場的各種安全設(shè)施和勞動保護用品定期進行檢查和維護,及時消除隱患,保證其安全有效。

  10.提供符合衛(wèi)生、通風(fēng)、照明等要求的員工生活環(huán)境,在容易發(fā)生火災(zāi)的地區(qū),設(shè)置靈敏有效的消防器材。

  11.一旦發(fā)生傷亡事故按規(guī)定立即報告有關(guān)部門。

  12.其他。

  四、乙方的具體責(zé)任

  乙方在甲方的統(tǒng)一指揮監(jiān)督下對本單位施工安全工作直接負責(zé)。按其職責(zé)分工,具體履行以下責(zé)任。

  1.接受甲方的指揮和監(jiān)督,遵守甲方的安全管理制度,參加工地安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),出席安全工作會議,執(zhí)行會議決定。

  2.按照甲方的統(tǒng)一管理規(guī)定制定本單位的安全目標責(zé)任和管理規(guī)章制度,并向甲方備案。

  3.根據(jù)甲方安全施工組織設(shè)計,編制本單位分包工程范圍的安全施工方案和安全技術(shù)措施,按規(guī)定提取和使用安全技術(shù)措施費,報甲方審批執(zhí)行。

  4.對本單位的施工人員應(yīng)登記造冊,如實向甲方報告,接受甲方的安全教育,發(fā)生人員調(diào)整時,要迅速報告甲方,并進行安全教育,未經(jīng)安全教育的不得進入施工現(xiàn)場,不得錄用無身份證件的人員和童工。

  5.按規(guī)定要求設(shè)置安全技術(shù)管理人員(50名施工人員以上的應(yīng)設(shè)專職安全技術(shù)管理人員;不足50人的應(yīng)指定兼職安全技術(shù)管理人員,各施工班組應(yīng)設(shè)一名兼職安全員),負責(zé)操作中的安全檢查。

  6.負責(zé)班前安全教育和工種交換的安全教育。下達施工任務(wù)時,應(yīng)進行有針對性的安全技術(shù)交底,檢查操作人員安全著裝;發(fā)生交叉作業(yè)時,應(yīng)先報告甲方,并進行監(jiān)護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業(yè),不得安排患有高血壓、心臟病及其他不適于高處作業(yè)的人員從事高處作業(yè)。

  7.向甲方申報自帶的勞動保護用品及機具、設(shè)備,經(jīng)檢驗合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防護設(shè)備或設(shè)施。

  8.設(shè)置必要的員工生活設(shè)施,并符合衛(wèi)生、通風(fēng)、照明等要求,員工的膳食、飲水供應(yīng)等符合衛(wèi)生要求。

  9.在容易發(fā)生火災(zāi)的.地區(qū)施工動火時,應(yīng)事前向甲方申請,得到書面批準并采取有效的防護措施后,才可施工。存儲、使用易燃易爆器材時,應(yīng)當采用特殊的消防安全措施。

  10.教育本單位員工遵章守紀,不得違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反紀律、違反安全操作規(guī)定而發(fā)生傷亡事故,其損失由乙方負責(zé),給甲方造成損失的應(yīng)負責(zé)賠償。

  11.乙方須嚴格按照甲方安全技術(shù)交底要求進行施工,否則出現(xiàn)人身傷亡事故由乙方自負。

  五、此協(xié)議作為分包合同附件,具有同等法律效力,一式兩份。

  甲方:(章) 乙方:(章)

  法定代表人: 法定代表人:

  或委托代理人: 或委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

安全協(xié)議書 篇5

  為了加強公司對上下班人員交通安全管理,預(yù)防和減少不安全事故的發(fā)生。按照公司要求公司員工必須簽訂《員工上下班交通安全協(xié)議》協(xié)議內(nèi)容如下:

  一、遵守國家交通法規(guī),不闖紅燈,不逆道行駛。

  二、員工上班時間嚴禁擅自離廠,以避免意外事故發(fā)生。如發(fā)生意外,責(zé)任自負。

  三、離開工作單位后發(fā)生的任何不安全事故(隱患),并由此產(chǎn)生的一切糾紛,公司概不負責(zé),一律由本人自行處理。

  四、本人在上、下班途中若發(fā)生人身安全責(zé)任事故、交通事故均與公司無關(guān)。

  五、上班期間,若私人車輛丟失、被盜等均屬個人責(zé)任,與公司無關(guān)。

  六、以上條款本人將嚴格遵守,本協(xié)議從簽訂之日起生效,如果違反以上協(xié)議造成的一切事故均由自己負責(zé),公司不承擔任何責(zé)任。

  協(xié)議單位:協(xié)議員工:

  年月日

安全協(xié)議書 篇6

  甲方:新世界有限公司

  乙方:(業(yè)主/住戶)

  為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執(zhí)行,落實“預(yù)防為主,防消結(jié)合”的消防方針,嚴格消防監(jiān)督管理,加強消防管理力度,防止火災(zāi)發(fā)生,減少火災(zāi)損失,保障新世界“夢湖香郡”別墅社區(qū)(簡稱本社區(qū))的正常生活秩序及人員、財產(chǎn)的安全,甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國消防法》及武漢市地方消防安全法規(guī)的要求,特簽訂本消防安全協(xié)議書,具體約定如下:

  一、根據(jù)“誰主管、誰負責(zé)”的消防責(zé)任界定原則,甲方將本社區(qū)屬乙方購買所有或居住的夢瀾軒 幢住宅房屋范圍的消防安全保障工作分割委托給乙方負責(zé)。

  二、甲方責(zé)任義務(wù):

  1. 負責(zé)本社區(qū)消防安全防范的組織工作,定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習(xí)活動,定期安排防火檢查,對火災(zāi)隱患及時上報或整改。

  2. 負責(zé)本社區(qū)公共消防設(shè)施設(shè)備的管理維護工作,貫徹執(zhí)行各項消防管理規(guī)定,認真落實安全管理措施。

  3. 負責(zé)在本社區(qū)發(fā)生火警時及時組織撲救和協(xié)助**消防部門進行消防滅火施救工作。

  4. 其它作為本社區(qū)物業(yè)管理企業(yè)所應(yīng)承擔的消防責(zé)任義務(wù)。

  三、乙方責(zé)任義務(wù):

  1. 積極支持配合和參加甲方組織的消防安全防范活動,自覺培養(yǎng)消防意識宣傳消防重要性。

  2. 不在所屬住宅房屋或車輛內(nèi)貯藏保存易燃易爆危險物品。

  3. 不違規(guī)使用電器、不超容量用電和不違規(guī)使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。

  4. 教育和培養(yǎng)家庭成員特別是小孩學(xué)習(xí)消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。

  5. 遵守裝修工程消防安全管理規(guī)定和工程施工安全技術(shù)規(guī)范。

  6. 在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警并滅火、指引和協(xié)助他人逃生。

  7. 其它作為本社區(qū)業(yè)主或住戶所應(yīng)承擔的消防責(zé)任義務(wù)。

  四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責(zé)任義務(wù)應(yīng)認真執(zhí)行,若有違反,承擔相關(guān)法律后果。

  五、本協(xié)議未盡事宜,可由雙方約定簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

  六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

安全協(xié)議書 篇7

  安葬協(xié)議書

  甲方:XXXXXX

  乙方:XXX(死者姓名)親屬(XXX)

  道路交通事故經(jīng)過:

  20xx年4月22日 ,XXX在未依法取得機動車駕駛證的情況下,駕駛一輛未依法注冊登記和未按規(guī)定投保機動車第三者責(zé)任強制保險的普通二輪摩托車,搭乘XXX,沿XX縣XX鎮(zhèn)XX路由西往東行駛。11時01分,車輛行駛至XX縣XX路與幸福路交叉路口時,與沿幸福路自北往南行駛的由XXX駕駛的XXX小型轎車(乘坐XXX)發(fā)生垂直相撞,造成XXX當場死亡,XXX、XX受傷及兩車受損的道路交通事故。

  道路交通事故安葬協(xié)議:

  經(jīng)雙方共同協(xié)商,XXX縣道路交通事故人民調(diào)解委員會組織調(diào)解,就XXX安葬事宜達成如下一致協(xié)議:

  1、甲方先行墊付現(xiàn)金人民幣叁萬伍仟圓整(¥35000.00元)給乙方用于安葬,由彭萬成、熊延英領(lǐng)取;

  2、乙方親屬領(lǐng)取墊付的安葬費用人民幣叁萬伍仟圓整(¥35000.00元)后,負責(zé)組織實施彭仕云的安葬事宜,且務(wù)必在XXX年XX月XX日之前將XXX遺體運回XXX家中進行安葬;

  3、有關(guān)XXX的的相關(guān)賠償事項,待XXX的安葬事宜完畢后,由XX縣道路交通事故人民調(diào)解委員會在交通事故責(zé)任認定書生效后,擬定于XX月XX日組織當事雙方進行調(diào)解,如遇有對認定書不服,調(diào)解順延;

  4、本協(xié)議書雙方簽字后,應(yīng)當自覺履行,不得違反; 本協(xié)議一式三份,由甲乙雙方和桑植縣道路交通事故人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份,當事人簽字即視為同意本協(xié)議。 甲方:______________、______________

  乙方:______________、_____________

  在場人:___________________________

  XXXX年XX月XX日

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