顧問協(xié)議書集錦五篇
隨著社會不斷地進(jìn)步，很多地方都會使用到協(xié)議書，協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的顧問協(xié)議書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
顧問協(xié)議書 篇1
一、甲乙雙方 甲方：_________ 乙方：_________
二、協(xié)議定義 甲方為乙方協(xié)調(diào)聯(lián)通與客戶之間的業(yè)務(wù)關(guān)系，并提供大廈內(nèi)電信咨詢服務(wù)。
三、合作方式： 甲方負(fù)責(zé)提供大廈內(nèi)客戶對_________電信業(yè)務(wù)的需求信息，并告之乙方客戶的資信。乙方負(fù)責(zé)開發(fā)大廈內(nèi)的_________電信業(yè)務(wù)項目，并支付相應(yīng)服務(wù)費給甲方。
四、合約雙方責(zé)任：
1．甲方責(zé)任：
a．提供大廈內(nèi)業(yè)主的電信資信給乙方，_________電信業(yè)務(wù)均交付乙方辦理。
b．甲方委托乙方完成大廈內(nèi)的_________電信業(yè)務(wù)的開發(fā)，甲方協(xié)助乙方追討最終用戶的_________電信業(yè)務(wù)欠款（寬帶數(shù)據(jù)）。
c．甲方對所簽定的_________通信合同不可違約，為此所產(chǎn)生違約責(zé)任與乙方無關(guān)。
d．甲方不得與其他同類的電信公司及其他代理公司簽定類似的協(xié)議。
e．甲方為乙方在大廈內(nèi)開展_________電信業(yè)務(wù)提供方便。
2．乙方責(zé)任：
a．利用自身的知識及市場推廣與銷售力量，向甲方提供_________電信業(yè)務(wù)，并積極負(fù)責(zé)跟蹤每一個電信業(yè)務(wù)的進(jìn)展，簽單后即使向甲方匯報業(yè)務(wù)情況。
b．及時向甲方反饋電信市場價格信息。
c．所有與甲方有關(guān)的商務(wù)、技術(shù)信息和文件等，未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三者透露。
d．按流程及時支付服務(wù)費給甲方。
五、協(xié)議修改、變更與有效期限
1．對本協(xié)議及其附件修改與變更，須由雙方簽署書面協(xié)議方可生效。
2．雙方必須嚴(yán)格遵守本協(xié)議的各項條款。
3．本協(xié)議的有效期為從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。期滿后甲乙雙方友好協(xié)商延續(xù)或終止。
六、資信費用分配及支付方式：
1．乙方與甲方共同合作開發(fā)_________公司在_________大廈內(nèi)客戶，乙方所簽約客戶必須告之甲方，乙方長途語音總營業(yè)額的_________％，寬帶數(shù)據(jù)總營業(yè)額的_________％作為服務(wù)費交付甲方（稅金甲方自理）。
2．按_________付款流程（收到業(yè)務(wù)款項后隔月支付），乙方收到_________公司客戶服費后的三個工作日內(nèi)支付甲方服務(wù)費，其中甲方所得的服務(wù)費款項按乙方上交國稅的_________％扣除稅金。
七、其他
1．未盡事宜經(jīng)雙方友好協(xié)商解決。
2．本協(xié)議一式肆份，雙方各執(zhí)二份，自簽訂之日起生效。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________ 負(fù)責(zé)人（簽字）：
_________ 地址：_________ 地址：_________ 聯(lián)系人：_________ 聯(lián)系人：_________
電話：_________ 電話：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
顧問協(xié)議書 篇2
甲方：_________
法定代表人：_________
住所：_________
郵編：_________
聯(lián)系電話：_________
乙方：_________
法定代表人：_________
住所：_________
郵編：_________
聯(lián)系電話：_________
甲方因工作需要，特根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定，聘請乙方的稅務(wù)師為稅務(wù)顧問。經(jīng)雙方協(xié)商訂立下列條款，共同遵照執(zhí)行。
一、稅務(wù)顧問的工作范圍和職責(zé)：
1．中外稅收政策咨詢；
2．最新財稅政策解疑；
3．辦稅實務(wù)指導(dǎo)；
4．比較稅負(fù)、比較收益指導(dǎo)；
5．稅收自查指導(dǎo)；
6．協(xié)調(diào)稅務(wù)關(guān)系、調(diào)節(jié)稅務(wù)爭議；
7．稅務(wù)籌劃咨詢。
二、甲方應(yīng)為稅務(wù)顧問工作的正常進(jìn)行提供以下條件：
1．甲方在_________年_________月_________日前提供乙方要求的全部資料并保證資料的真實、合法、完整。如果甲方提供的資料不及時、不全面給乙方工作造成重復(fù)，由此產(chǎn)生附加工作量，甲方有義務(wù)支付額外費用。如果甲方提供的資料不真實，造成偷稅、欠稅以及由此而受到處罰，由甲方負(fù)完全責(zé)任；
2．為乙方提供必要的工作條件及合作；
3．按本協(xié)議書之規(guī)定向乙方及時足額支付代理服務(wù)費用。
三、稅務(wù)顧問的工作方式：稅務(wù)顧問原則上采取隨時聯(lián)系制與定期走訪制相結(jié)合的工作方式，具體細(xì)節(jié)雙方另訂。
四、服務(wù)費及相關(guān)費用
1．雙方同意就乙方依本協(xié)議提供的服務(wù)，甲方應(yīng)按下述規(guī)定向乙方支付顧問服務(wù)費：
a．服務(wù)費總額：人民幣_________元；
b．在本協(xié)議簽署之日，甲方向乙方支付服務(wù)費總額的50％，即人民幣_________元；
c．_________年_________月_________日甲方向乙方支付余款，即人民幣_________元。
2．如甲方無故終止履行協(xié)議已收的顧問費用不退，如乙方無故終止協(xié)議已收的顧問費用全部退還甲方。
3．乙方在與相關(guān)政府部門協(xié)調(diào)聯(lián)系時，如需必要應(yīng)酬的，經(jīng)甲方同意并由甲方主持；該應(yīng)酬費用由甲方承擔(dān)。
4．如因委托的代理事項遇到重大問題，致使乙方實際工作量有較大幅度增加，甲方應(yīng)在了解實際情況后，與乙方協(xié)商酌情調(diào)增顧問費用。
5．乙方去甲方現(xiàn)場辦公或為甲方服務(wù)發(fā)生的必要的交通、飲食費用由甲方負(fù)擔(dān)。
6．到外埠為甲方辦理業(yè)務(wù)，除以上規(guī)定，外埠差旅、通訊、住宿及飲食費用由甲方負(fù)擔(dān)。
五、乙方在顧問期間向甲方出具的書面資料，僅限于前述委托項目之用，不得另做它用，由于使用不當(dāng)所造成的后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。稅務(wù)顧問在處理乙方日常涉稅工作時，或應(yīng)甲方委托從事稅務(wù)籌劃、稅務(wù)代理、稅務(wù)審計、稅務(wù)評估等工作時，將按乙方有關(guān)稅務(wù)師收費標(biāo)準(zhǔn)另行收費，雙方另行協(xié)商簽署協(xié)議，但乙方應(yīng)按20％優(yōu)惠收費。雙方對其依本協(xié)議履行義務(wù)時所獲得的對方的相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)，該保密義務(wù)應(yīng)當(dāng)不受時間限制而持續(xù)有效。
六、本合同履行期限為_________年，自_________年_________月_________日至 _________年_________月_________日止。乙方負(fù)責(zé)從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的工作。
七、違約責(zé)任：甲乙雙方按照《中華人民共和國合同法》的規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。
八、雙方未盡事宜另簽補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
九、本合同自甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。
十、本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，同具法律效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
顧問協(xié)議書 篇3
甲方：_________
乙方：_________
本著平等、友好、合作、互利的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下約定，共同遵守。
第一條甲方聘請乙方擔(dān)任新聞顧問，并指定_________為新聞顧問聯(lián)系人，負(fù)責(zé)與乙方工作的聯(lián)系和協(xié)調(diào)。
第二條乙方擔(dān)任甲方新聞顧問的工作職責(zé)范圍：
負(fù)責(zé)參與制定甲方全年戰(zhàn)略規(guī)劃，制定品牌營銷策劃方案；
負(fù)責(zé)為甲方制定年度新聞運作方案；
負(fù)責(zé)為甲方進(jìn)行新聞策劃，新聞公關(guān)，媒體協(xié)調(diào)及提供危機公關(guān)處理方案等；
負(fù)責(zé)為甲方撰寫相關(guān)新聞宣傳稿；
負(fù)責(zé)每為甲方在本地主流媒體上發(fā)表篇企業(yè)形象報道或人物專訪；
負(fù)責(zé)為甲方解答新聞傳播中遇到的問題，必要時提供書面建議；
負(fù)責(zé)為甲方收集度的市場信息以及行業(yè)新聞資料，并對此提供點對點的市場咨詢；
負(fù)責(zé)免費為甲方進(jìn)行人次中高級管理人員培訓(xùn)；（時間，地點，形式由乙方?jīng)Q定）
負(fù)責(zé)為甲方在會員之間相互傳遞商業(yè)信息；
受甲方委托，召開新聞發(fā)布會和產(chǎn)品推介會等；
受甲方委托，協(xié)助甲方在新聞媒體上推廣企業(yè)品牌，宣傳企業(yè)形象；
受甲方委托，協(xié)助甲方進(jìn)行新聞媒體協(xié)調(diào)和職能部門協(xié)調(diào)；
受甲方委托，參與甲方商務(wù)談判；
受甲方委托，為甲方輸送中高級人才；
受甲方委托，辦理其它新聞顧問工作相關(guān)事務(wù)。
第三條合作期內(nèi)，乙方至少每半年舉行一次由知名專家學(xué)者，各企業(yè)，顧問單位和媒體要員共同參與的聯(lián)誼會或座談會。
第四條甲方向乙方每年繳納新聞顧費_________元，自動成為乙方的一般（vip）會員并享有其相應(yīng)權(quán)利和服務(wù)，在簽定協(xié)議時顧問費用一次性付清。
第五條凡是協(xié)議中甲方委托乙方進(jìn)行的服務(wù)及合作中甲方要求乙方進(jìn)行的服務(wù)超過乙方承諾范圍的，乙方有權(quán)另行收費，費用另議。
第六條乙方受甲方委托外出出差，差旅費由甲方全額支付。
第七條甲方應(yīng)向乙方提供與業(yè)務(wù)有關(guān)的全部情況，資料和必要的工作條件。
第八條雙方若有爭執(zhí)，本著友好協(xié)商的態(tài)度進(jìn)行解決，若因為糾紛提起法律訴訟的，以本協(xié)議為主。
第九條本合同自雙方簽字之日起生效，期限為_________年。
第十條本合同壹式兩份，雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
顧問協(xié)議書 篇4
根據(jù)《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國證券法》、《商業(yè)銀行中間業(yè)務(wù)暫行規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方?jīng)Q定在企業(yè)改制、收購兼并、管理層收購（mbo）、資產(chǎn)重組、資產(chǎn)管理和投融資等資本運營事項方面聘請乙方作為常年財務(wù)顧問，乙方同意擔(dān)任甲方的常年財務(wù)顧問。甲乙雙方在“平等自愿、誠實守信、互惠互利、長期合作”的原則基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議。
一、常年財務(wù)顧問的服務(wù)內(nèi)容、方式和費用
日常咨詢服務(wù)：
�。ㄒ唬┓⻊�(wù)內(nèi)容
1．政策法規(guī)咨詢：乙方利用本行財務(wù)顧問網(wǎng)絡(luò)及時發(fā)布與資本運營相關(guān)的國家政策、法律法規(guī)等，并為企業(yè)資本運營提供相關(guān)的法律、法規(guī)、政策咨詢服務(wù)，幫助企業(yè)正確理解與運用。
2．企業(yè)項目發(fā)布：乙方利用自身全國性商業(yè)銀行的資源優(yōu)勢，及時發(fā)布各類政府和企業(yè)有關(guān)產(chǎn)權(quán)交易與投融資等資本運營方面的項目需求信息，同時甲方可以利用乙方的網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行項目的發(fā)布和推介（須經(jīng)乙方技術(shù)處理）。
3．財務(wù)咨詢：為客戶提升財務(wù)管理能力、降低財務(wù)成本、稅務(wù)策劃、融資安排等提供財務(wù)咨詢，推介銀企合作的創(chuàng)新業(yè)務(wù)品種，為客戶資金風(fēng)險管理和債務(wù)管理提供財務(wù)咨詢。
4．投融資咨詢：當(dāng)企業(yè)進(jìn)行項目投資與重大資金運用時，或者企業(yè)直接融資時機成熟以及產(chǎn)生間接融資需求時，乙方提供基本的投融資咨詢服務(wù)。
5．產(chǎn)業(yè)、行業(yè)信息與業(yè)務(wù)指南：乙方利用本行財務(wù)顧問網(wǎng)提供宏觀經(jīng)濟、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的最新動態(tài)以及行業(yè)信息和有關(guān)研究報告，并為甲方提供商業(yè)銀行業(yè)務(wù)所涉及的業(yè)務(wù)指南。
（二）服務(wù)方式
1．為提高日常咨詢服務(wù)的效率、降低成本，雙方同意以乙方的財務(wù)顧問網(wǎng)絡(luò)平臺_________作為日常咨詢服務(wù)的主要渠道。甲方通過財務(wù)顧問網(wǎng)絡(luò)平臺提交項目發(fā)布需求和顧問咨詢需求，乙方通過財務(wù)顧問網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布日常咨詢服務(wù)之相關(guān)信息和咨詢意見等。
2．雙方根據(jù)實際需要，可采用實地調(diào)研考察、定期舉辦培訓(xùn)研討會和雙方會晤等交流方式。
（三）財務(wù)顧問費用
1．乙方作為甲方聘請的常年財務(wù)顧問，按年度向甲方收取日常咨詢服務(wù)費用共計人民幣_________元整。在本協(xié)議簽定后10日內(nèi)一次性支付，付款方式為銀行轉(zhuǎn)帳。乙方帳號：_________，戶名：_________銀行，開戶銀行：_________銀行。
2．雙方認(rèn)為需要進(jìn)行實地調(diào)研、定期培訓(xùn)或雙方會晤等交流方式，由甲方負(fù)擔(dān)實際發(fā)生的費用。
專項顧問服務(wù)：
�。ㄒ唬┓⻊�(wù)內(nèi)容
1．年度財務(wù)分析報告：公司財務(wù)狀況垂直比較分析和行業(yè)比較分析；年度財務(wù)指標(biāo)預(yù)測和敏感性分析；年度資本運營和經(jīng)營管理情況分析。
2．獨立財務(wù)顧問報告：為企業(yè)（上市公司）關(guān)聯(lián)交易、資產(chǎn)或債務(wù)重組、收購兼并等涉及公司控制權(quán)變化的重大事項出具獨立財務(wù)顧問報告。
3．直接融資顧問：包括企業(yè)融資和項目融資，以及對股權(quán)或債權(quán)融資方式進(jìn)行比較、選擇、建議和實施。
4．企業(yè)重組顧問：為企業(yè)股份制改造、資產(chǎn)／債務(wù)重組設(shè)計方案，編寫改制和重組文件，在方案實施過程中提供顧問服務(wù)，并協(xié)調(diào)其他中介機構(gòu)。
5．兼并收購顧問：為企業(yè)兼并收購境內(nèi)外上市公司（或非上市公司）物色篩選目標(biāo)公司；實施盡職調(diào)查；對目標(biāo)公司進(jìn)行合理評估，協(xié)助分析和規(guī)避財務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險；協(xié)助制定和實施并購方案；設(shè)計和安排過橋融資；協(xié)助與地方政府、證監(jiān)會、財政部的溝通和協(xié)調(diào)，協(xié)助有關(guān)文件的報備和審批。
6．管理層收購（mbo）及員工持股計劃（esop）：管理層和員工持股方案的設(shè)計；收購主體的設(shè)計和組建；收購融資方案設(shè)計和支持；相關(guān)部門的溝通和協(xié)調(diào)，協(xié)助有關(guān)文件的報備和審批。
7．投資理財：為企業(yè)項目投資提供方案策劃、項目評價和相關(guān)中介服務(wù)；幫助企業(yè)進(jìn)行資本運作和投資理財，實現(xiàn)一級市場和二級市場聯(lián)動收益；
8．管理咨詢：針對企業(yè)的行業(yè)背景和發(fā)展現(xiàn)狀，為企業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供長期戰(zhàn)略規(guī)劃和管理咨詢；協(xié)助企業(yè)建立健全法人治理結(jié)構(gòu)、完善內(nèi)部管理。
�。ǘ┓⻊�(wù)方式
1．專項顧問服務(wù)的方式，由雙方根據(jù)實際需要另行簽署協(xié)議確定。
�。ㄈ┴攧�(wù)顧問費用
1．甲方需要乙方提供專項顧問服務(wù)時，由雙方另行簽訂協(xié)議，明確專項顧問服務(wù)的具體內(nèi)容和收費金額，乙方承諾對甲方按低于非會員客戶10％—20％的優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)收取專項顧問費用。
二、雙方的責(zé)任和義務(wù)
�。ㄒ唬┘追降呢�(zé)任
1．配合乙方工作，并為乙方提供必要的便利條件。
2．向乙方提供有關(guān)企業(yè)改制、兼并收購、管理層收購（mbo）、資產(chǎn)重組、資產(chǎn)管理和投融資等資本運營方面顧問咨詢所需的基本資料和相關(guān)信息等，并確保真實、準(zhǔn)確、完整。
3．按雙方協(xié)定及時向乙方支付常年財務(wù)顧問費和相關(guān)費用。
4．正確使用乙方提供的.財務(wù)顧問網(wǎng)絡(luò)平臺，妥善保管用戶密碼，不得轉(zhuǎn)讓給第三方使用。
5．甲方應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)乙方許可，甲方不得向第三方提供（披露）乙方提交給甲方的材料與文件，以及轉(zhuǎn)載從乙方財務(wù)顧問網(wǎng)上獲得的信息。
�。ǘ┮曳降牧x務(wù)
1．乙方保證按照本合同的規(guī)定全面、及時地履行本合同。
2．乙方承諾不接受任何針對甲方的敵意業(yè)務(wù)委托，并將盡最大努力維護(hù)甲方的利益。
3．乙方謀求與甲方進(jìn)行長期穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作，負(fù)責(zé)建立維護(hù)本行財務(wù)顧問網(wǎng)絡(luò)平臺，確保其正常運行。
4．乙方應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)甲方許可，乙方不得向第三方提供（披露）甲方提交乙方使用的材料與文件。
三、協(xié)議的效力與違約責(zé)任
1．本協(xié)議生效后，除雙方商定或不可抗拒的原因外，任何一方不得單方解除本協(xié)議。
2．任何一方不履行本協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，均須依法承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
3．本協(xié)議一式肆份，雙方各執(zhí)貳份。未盡事宜，經(jīng)雙方磋商后，可另立補充協(xié)議，具有同等法律效力。
4．本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，甲方按本協(xié)議約定支付日常咨詢服務(wù)年費后，乙方向甲方交付財務(wù)顧問網(wǎng)會員用戶名和密碼，開始為甲方提供顧問服務(wù)。
5．本協(xié)議有效期_________年。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
項目名稱：haccp食品衛(wèi)生安全體系認(rèn)證咨詢
委托方（甲方）：_________
咨詢方（乙方）：_________
簽訂地點：_________
簽訂日期：_________年_________月_________日
顧問協(xié)議書 篇5
一、雙方本著平等互利，誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商簽訂本協(xié)議。
二、乙方同意按照本協(xié)議的規(guī)定，授權(quán)甲方代為其辦理_________經(jīng)營許可證。
三、甲方向乙方提供的代辦咨詢服務(wù)范圍如下：
1．為乙方代辦_________經(jīng)營許可證。
2．為乙方提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。
四、乙方的責(zé)任范圍：
1．積極協(xié)助甲方提供本公司相關(guān)信息。
2．不得將甲方提供的相關(guān)資料信息泄露給第三方，否則按照本協(xié)議金額的10倍對甲方做出賠償。
3．不得為甲方提供虛假，不實或違反國家法律法規(guī)的信息。
五、費用的支付
1．本協(xié)議書的費用以人民幣支付。
2．本協(xié)議總金額為_________元。此金額為代理咨詢費用，不包括向其他部門應(yīng)該交納的費用。
3．本協(xié)議生效后3日內(nèi)，乙方交納本協(xié)議總金額的60％，甲方為乙方開具相應(yīng)收據(jù)。
4．通信管理部門批準(zhǔn)乙方_________許可證的申請后3日內(nèi)，乙方交納本協(xié)議總金額的40％，甲方為乙方開具本協(xié)議總金額的發(fā)票。
六、甲方發(fā)生的通訊，交通等費用由甲方承擔(dān)。乙方發(fā)生的通訊，交通以及向有關(guān)部門交納的費用由乙方承擔(dān)。
七、雙方應(yīng)對互相提供的一切資料給予保密，未經(jīng)對方書面同意不得向第三者透露。
八、若由于乙方在材料提供方面因時間拖拉，或提供不真實的材料導(dǎo)致_________許可證申請失敗，甲方將不退還乙方交納的本協(xié)議總金額的60％，但不再收取剩余40％的協(xié)議總金額，并退還乙方全部資料。
九、若由于甲方原因（除上一條所述后的其他原因）造成_________許可證申請失敗，甲方向乙方退還乙方交納的本協(xié)議總金額的60％，并不再收取剩余40％的協(xié)議總金額，并退還乙方全部資料。
十、甲方和乙方在執(zhí)行協(xié)議中發(fā)生的一切爭執(zhí)應(yīng)通過雙方友好協(xié)商解決。
十一、如在3個月內(nèi)，甲方未辦理成功，甲方向乙方退還乙方交納的本協(xié)議總金額的60％，并不再收取剩余40％的協(xié)議總金額，并退還乙方全部資料。
十二、本協(xié)議書經(jīng)雙方蓋章和授權(quán)代表簽字后生效本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。有效期為一年，協(xié)議執(zhí)行期間或者期滿后，乙方辦理_________年檢業(yè)務(wù)，甲方有優(yōu)先代理權(quán)，除非雙方另有明確規(guī)定，本協(xié)議傳真件有效。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
授權(quán)代表（簽字）：_________ 授權(quán)代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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