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調(diào)解協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2021-06-25 20:26:25 協(xié)議書(shū) 我要投稿

有關(guān)調(diào)解協(xié)議書(shū)模板八篇

  在我們平凡的日常里,人們運(yùn)用到協(xié)議書(shū)的場(chǎng)合不斷增多,簽訂協(xié)議書(shū)能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。一起來(lái)參考協(xié)議書(shū)是怎么寫(xiě)的吧,下面是小編整理的調(diào)解協(xié)議書(shū)8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

有關(guān)調(diào)解協(xié)議書(shū)模板八篇

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇1

  甲方:中南通道ZNTJ—15標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部六分部

  乙方:

  由于中南通道GSM—R通信工程施工,影響通信鐵塔(包括后續(xù)鐵塔安裝調(diào)試等)建筑安裝需對(duì)乙方麥苗等造成損害,由此引起的青苗賠償事宜,按照魯價(jià)費(fèi)發(fā){20xx}178號(hào)文的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償,切實(shí)保護(hù)農(nóng)民的切身利益;結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、 影響地點(diǎn)、范圍及賠償項(xiàng)目

  1、地點(diǎn)及范圍: 通信基站( )鐵路征地紅線外農(nóng)

  用地共計(jì)()畝

  2、賠償項(xiàng)目: 通信基站基礎(chǔ)和鐵塔安裝,通信基站光纜引入及設(shè)備安裝,天饋線安裝調(diào)試等后續(xù)工作。

  3、備注:

  二、賠償價(jià)款及支付方式:

  1、賠償價(jià)款: 共計(jì)(大寫(xiě))________________元整,包干使用。

  2、 工程竣工后結(jié)算,在__3__日內(nèi)一次付清。

  三、甲方權(quán)利義務(wù):

  1、享有在本協(xié)議約定的賠償范圍內(nèi)自由從事工程施工所包含的全部?jī)?nèi)容。

  2、按照本協(xié)議的約定,按時(shí)支付賠償款。

  乙方權(quán)利義務(wù):

  1、按照約定及時(shí)受領(lǐng)賠償款,并出具相應(yīng)的收款憑證。

  2、保證甲方在本協(xié)議約定的賠償范圍內(nèi)施工不受任何干擾和影響,并提供必要的方便。

  四、 違約責(zé)任:

  如因乙方違約造成甲方無(wú)法正常施工,由此給甲方造成的一切損失均由乙方負(fù)責(zé)賠償,并支付協(xié)議總價(jià)款的20%作為違約金。

  五、爭(zhēng)議的解決

  本協(xié)議簽定后,雙方應(yīng)忠實(shí)履行,如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)本著誠(chéng)信原則協(xié)商解決,協(xié)商不成的可向當(dāng)?shù)胤ㄔ涸V訟解決。

  七、本協(xié)議一式四份,甲方三份,乙方一份,自雙方簽字蓋章之日起生效。

  甲方(章):中南通道ZNTJ—15標(biāo) 乙方(章):

  項(xiàng)目經(jīng)理部六分部

  委托代理人:

  經(jīng)辦人: 代表人:

  身份證號(hào)碼:身份證號(hào)碼:

  聯(lián)系方式: 聯(lián)系方式:

  雙方簽訂日期: 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇2

  甲方:xxxxxx有限公司

  乙方:xxxxxxx有限公司

  甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就甲方與乙方xxxxx糾紛一案,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  甲乙雙方因萬(wàn)xxxxxxx申請(qǐng)仲裁一案,由乙方支付給甲方x元,雙方即達(dá)成和解了結(jié)此案。案件仲裁費(fèi)由甲方承擔(dān)x元,由乙方承擔(dān)x元。支付方式:

  一、乙方應(yīng)于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方應(yīng)于xx年x月x日前就乙方提供的材料按相關(guān)法律法規(guī)完善手續(xù),乙方在甲方完善手續(xù)后立即支付給甲方x元。

  如乙方未按時(shí)提供相關(guān)x材料給甲方,則乙方應(yīng)于xx年x月x日前支付給甲方x元。

  二、甲方同意隨時(shí)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定為乙方完善應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)的xx手續(xù)。

  三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元;

  三、仲裁庭以甲方為申請(qǐng)人、乙方為被申請(qǐng)人根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容制作調(diào)解書(shū),調(diào)解書(shū)不寫(xiě)明仲裁事實(shí)和 1

  理由;

  四、本調(diào)解協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,重慶仲裁委員會(huì)存檔一份,由甲乙雙方簽字后生效。

  甲方:

  委托代理人:

  乙方: 委托代理人:

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇3

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就甲方q####j乙方的犯罪行為,達(dá)成如下和解協(xié)議,以供雙方共同信守。

  一、因甲方的'q####j行為給乙方精神上造成了永久無(wú)法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的陰影,甲方答應(yīng)向乙方賠償人民幣x元(大寫(xiě):人民幣伍萬(wàn)元整)。

  二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書(shū)。

  三、甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對(duì)乙方及其家屬進(jìn)行打擊報(bào)復(fù),否則乙方將采取法律手段維護(hù)自身的權(quán)益。

  四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時(shí),即向乙方支付人民幣x萬(wàn)元,逾期未支付的,此協(xié)議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護(hù)自身的權(quán)益。

  甲方(簽字) 乙方(簽字)

  年 月 日 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇4

  甲方: 法定代表人:

  乙方: 法定代表人:

  為維護(hù)甲乙雙方合法權(quán)益,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,乙方協(xié)助甲方做好本協(xié)議書(shū)規(guī)定的相關(guān)政府工作事項(xiàng),特訂立如下條款,明確雙方的權(quán)利和義務(wù),供雙方共同遵守履行。

  一、協(xié)助政府管理事項(xiàng):

  按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,乙方協(xié)助甲方管理的事項(xiàng)主要包括:

  1、維護(hù)社會(huì)治安、未成年人保護(hù)、禁毒防范和社區(qū)戒毒、協(xié)助查處賭博、暫住人口管理、租賃房屋的安全防范和治安管理。

  2、養(yǎng)犬管理。

  3、開(kāi)展消防宣傳教育、群眾性消防工作。

  4、農(nóng)村公路的建設(shè)、養(yǎng)護(hù)和管理。

  5、建立健全行政村和船主的船舶安全責(zé)任制。

  6、計(jì)劃生育工作和流動(dòng)人口婚育登記、查驗(yàn)等。

  7、社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收。

  8、優(yōu)撫救濟(jì)、農(nóng)村五保供養(yǎng)、居民最低生活保障和城鄉(xiāng)社會(huì)救助工作。

  9、出具收養(yǎng)證明。

  10、基本農(nóng)田保護(hù)、土地調(diào)查。

  11、建立勞動(dòng)保障服務(wù)站,做好農(nóng)村基本保障工作。

  12、建立勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解。

  13、建立價(jià)格監(jiān)督服務(wù)點(diǎn)。

  14、對(duì)依法被剝奪政治的權(quán)利的村民、居民進(jìn)行監(jiān)督、教育、管理。

  15、轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)星地面接收設(shè)施管理。

  16、公共衛(wèi)生和傳染病預(yù)防與控制、艾滋病防治、組織村民受種疫苗。

  17、藥品質(zhì)量監(jiān)督。

  18、農(nóng)業(yè)、經(jīng)濟(jì)、污染源普查。

  19、青少年教育,督促適齡兒童、少年入學(xué)。

  20、設(shè)立安全生產(chǎn)工作小組,開(kāi)展安全生產(chǎn)活動(dòng),落實(shí)安全生產(chǎn)措施。

  21、做好抗旱措施落實(shí)。

  22、動(dòng)物疫情應(yīng)急處理。

  23、兵役登記及政審。

  24、氣象災(zāi)害防御知識(shí)宣傳和應(yīng)急演練。

  25、其他依法協(xié)助管理的事項(xiàng)。

  二、甲方權(quán)利、義務(wù):

  1、甲方根據(jù)本協(xié)議規(guī)定將部分工作事項(xiàng)交給乙方協(xié)助管理。

  2、甲方須提供給乙方協(xié)助管理經(jīng)費(fèi)。

  3、甲方每年制定各協(xié)助管理事項(xiàng)的具體工作目標(biāo)要求和管理結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)乙方的管理情況實(shí)施評(píng)估,對(duì)其管理結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定結(jié)果與支付的協(xié)助管理經(jīng)費(fèi)掛鉤。

  甲方應(yīng)對(duì)乙方協(xié)助管理的事務(wù)加強(qiáng)指導(dǎo)。

  5、法律、政策規(guī)定由甲方享有的其他權(quán)利、義務(wù)。

  三、乙方權(quán)利、義務(wù):

  1、乙方協(xié)助甲方管理本協(xié)議書(shū)規(guī)定的事項(xiàng)。

  2、乙方依法在本區(qū)域開(kāi)展各類協(xié)助事項(xiàng)的管理工作,在協(xié)助管理過(guò)程中遇到困難,乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提出,共同商討解決辦法和措施。

  3、定期向轄區(qū)群眾通報(bào)工作情況,接受群眾的監(jiān)督,收到群眾意見(jiàn)后及時(shí)通報(bào)給甲方,做好群眾工作。

  4、根據(jù)甲方的要求及自身工作需要,有計(jì)劃、有措施、有總結(jié),健全各類管理活動(dòng)的臺(tái)賬

  5、法律、政策規(guī)定由乙方享有的其他權(quán)利、義務(wù)。

  四、經(jīng)費(fèi)及支付方式:

  甲方根據(jù)協(xié)助管理事項(xiàng)完成情況,支付乙方協(xié)助管理經(jīng)費(fèi)(以支付人員報(bào)酬的方式,全部完成每年支付10萬(wàn)~20萬(wàn),具體根據(jù)評(píng)估情況確定支付額度)。支付方式:年底根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的結(jié)算。

  五、其他:

  1、協(xié)議期限:xxxxx年1月1日起至xxxxx年12月31日止,協(xié)議規(guī)定的期限屆滿,本協(xié)議自然終止。如需續(xù)訂,則期滿前一個(gè)月向?qū)Ψ教岢鰰?shū)面意見(jiàn)。

  2、協(xié)議中未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商解決,所簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分,具有同等法律效力。

  3、甲乙方履約情況接受同級(jí)黨組織的監(jiān)督。

  4、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,甲乙雙方同級(jí)黨組織各備案一份;本協(xié)議經(jīng)雙方蓋章及法定代表人簽字生效,甲乙雙方同意將協(xié)議書(shū)效力追溯至xxxx年1月1日。

  5、本協(xié)議書(shū)評(píng)估細(xì)則及評(píng)估方法另行制定。

  6、協(xié)議執(zhí)行中如果發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。如果雙方不能協(xié)商解決,可通過(guò)相關(guān)的法律途徑解決。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):

  xxxxx年 月 日 xxxxx年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇5

  申請(qǐng)人名稱:樂(lè)山市金源紡織有限責(zé)任公司 法定代表人:袁金平 委托代理人:李泉

  被申請(qǐng)人名稱:樂(lè)山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司 法定代表人:江長(zhǎng)清 委托代理人:黃偉 爭(zhēng)議的主要事實(shí):

  申請(qǐng)方與被請(qǐng)方于20xx年9月10日簽訂棉紗購(gòu)銷合同,總價(jià)款30萬(wàn)元。雙方各存封樣。申請(qǐng)方按封樣組織生產(chǎn),被請(qǐng)方按封樣驗(yàn)收。20xx年10月,申請(qǐng)方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請(qǐng)方驗(yàn)貨后,以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請(qǐng)方認(rèn)為,產(chǎn)品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。協(xié)商不成,樂(lè)山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請(qǐng)。 調(diào)解結(jié)果:

  經(jīng)查明:此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符,應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解,雙方共同協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

  一、申請(qǐng)方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應(yīng)退回申請(qǐng)方外,其余貨品由被申請(qǐng)方收購(gòu)。

  二、20xx年9月10日雙方所訂購(gòu)銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。

  三、被申請(qǐng)方所欠申請(qǐng)方貨款二十九萬(wàn)九千元于20xx年11月底前付清。

  四、其他無(wú)爭(zhēng)議。

  本調(diào)解書(shū)與裁決書(shū)具有同等法律效力。

  申請(qǐng)方代理人: 被申請(qǐng)方代理人: 調(diào)解員署名:

  20xx年10月19日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇6

  甲方:____________ (身份證號(hào)碼:____________ )

  乙方:____________(身份證號(hào)碼:____________ )

  *年*月*日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時(shí)履行報(bào)警和救助義務(wù),并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___________元(大寫(xiě):____________整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)___________元(大寫(xiě):____________元整)。

  二、在甲方支付人民幣_(tái)___________元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用,后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

  三、在乙方收到甲方支付的人民幣_(tái)___________元后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù),乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的,甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實(shí)性,由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗,乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

  六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,并且是雙方真實(shí)意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交管部門(mén)存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  乙方:

  交管部門(mén):

  簽字時(shí)間: 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇7

  甲方:貴州農(nóng)熠農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司

  乙方: 黃成枝 身份證號(hào):52020219570XX44727 乙方兒子:張保家 身份證號(hào):5202021983XX188913 乙方兒媳:唐艷 身份證號(hào):5225301988XX013348

  乙方于20xx年5月3日,在甲方大棚上班時(shí),因工作失誤,造成右大腿受傷,導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(¥62000.00)元,于二一三年七月十九日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶622893 0001 00160636 1。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

  二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元(¥25000.00)元(出院時(shí)退回8666.71元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

  五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 3000元。

  六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效

  八、本協(xié)議一式四份,雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

  甲 方: (簽 名) 乙方: (簽 名)

  滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì): (蓋 章) (簽 名)

  巖腳村村民調(diào)解委員會(huì): (蓋 章) (簽 名)

  簽訂日期: 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇8

  甲方:..............

  乙方: 身份證號(hào): 乙方兒子: 身份證號(hào):..........乙方兒媳:.......... 身份證號(hào):........

  乙方于XXX日,在甲方大棚上班時(shí),因工作失誤,造成右大腿受傷,導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(¥6xx年 月 日

  二、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

  醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:_____ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人:__________

  調(diào)解機(jī)構(gòu):__________

  患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點(diǎn):____________________

  患者_(dá)_________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門(mén)診)_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條:醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

  第二條:醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:__________ (¥_____元 )

  第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條: 本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門(mén)備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

  調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名):

  醫(yī)方代表人簽字:_____

  醫(yī)方法定代表人(簽章):

  患方簽字:

  簽注日期: 年 月 日

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