民事和解協(xié)議書(shū)范本
甲方：__________________ 年齡：____________ 住址： ____________身份證號(hào)碼：_________________
乙方：__________________ 年齡：____________ 住址： ____________身份證號(hào)碼：_________________
丙方：_____________________
丁方：____________________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就_______年 _____月 ____日發(fā)生在___________ 方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于__________年 ______月________ 日在工作中于______________ 工地受傷，后丙方墊付甲方 ___________萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn);
二、甲方于_______年 _____月 ____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn);
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為_(kāi)_____ %， 方責(zé)任為_(kāi)______ %， 方責(zé)任為 _______%;
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的`醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整(大寫(xiě)： 萬(wàn)元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元(大寫(xiě)： 萬(wàn)元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方(簽字)：_____________________
乙方(簽字)：______________________
丙方：_______________________
丁方：___________________________
見(jiàn)證人(簽字)：________________________
簽約日期：_______ 年____月___日
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