有關(guān)賠償協(xié)議書模板匯總8篇
在日常生活和工作中，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的賠償協(xié)議書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
賠償協(xié)議書 篇1
甲方：______________________身份證號(hào)碼：_________________________________
乙方：______________________身份證號(hào)碼：_________________________________
因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，____________已基本康復(fù)。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。
二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)___________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。
八、本協(xié)議一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
賠償協(xié)議書 篇2
甲方：工程有限公司 法定代表人：， 職務(wù)：
乙方： 之父， 身份證號(hào)碼：
之母，身份證號(hào)碼：
乙方之子系甲方單位的工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于年月死亡。，，歲，身份證號(hào)碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： ;
母親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： 。
為妥善處理工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣元(大寫：整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者的尸體運(yùn)回市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可
賠償協(xié)議書 篇3
有意傷人賠償協(xié)議書
甲方：，性別，民族，年月日出生，職業(yè)，現(xiàn)住，聯(lián)系電話：。
乙方：，性別，民族，年月日出生，職業(yè)，現(xiàn)住，聯(lián)系電話：。
20xx年11月27日下午四點(diǎn)左右，甲方故意用角鐵致使乙方頭部受傷，左邊頭骨凹陷，后乙方在邵武市立醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用。
二、乙方五年內(nèi)出現(xiàn)其他問題甲方應(yīng)再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
三、五年后，乙方不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、甲方承擔(dān)半年的誤工費(fèi)（一個(gè)月貳仟，半年壹萬貳），半年護(hù)理費(fèi)（一個(gè)月叁仟，半年壹萬捌），半年?duì)I養(yǎng)費(fèi)（一個(gè)月壹仟，半年陸仟）
五、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
見證人：
年月日
賠償協(xié)議書 篇4
甲方：甘肅××景區(qū)管理委員會(huì)
乙方：陳海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳××之父。
20xx年10月3日16時(shí)26分許，受害人陳××在××景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)S天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣23萬元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：
四、工資事項(xiàng)：
五、向法院申請宣告死亡事項(xiàng)
�。毫⑺褜なw事項(xiàng)：
七、資料的提供事項(xiàng)：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：乙方：
時(shí)間：
賠償協(xié)議書 篇5
甲方：XX公司
乙方：XXX（女，身份證號(hào)碼：XXXXXXX）
于XX年XX月XX日在甲方經(jīng)營的XX景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣肆仟元整（￥4,000.00元）。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：XX公司（蓋章） 乙方：
日期：XX年XX月XX日工傷賠償協(xié)議書范本交通事故賠償協(xié)議書工傷事故賠償協(xié)議書
賠償協(xié)議書 篇6
甲方：_________，男，____________年______月______日出生，身份證號(hào)碼：_____________________，住址地為十堰市竹山縣______鎮(zhèn)______村______號(hào)，農(nóng)業(yè)戶口。聯(lián)系電話為：_______________
乙方：_________，男，____________年______月______日出生，身份證號(hào)碼：_____________________，住址地為十堰市張灣區(qū)夏家店，聯(lián)系電話為_______________
_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發(fā)生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經(jīng)司法鑒定確定為x級(jí)傷殘，依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 ___ 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)__ 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：_________ 乙方：_________
______年 ___ 月 ___ 日 ______ 年 ___ 月 ___ 日
賠償協(xié)議書 篇7
產(chǎn)品名稱：
產(chǎn)品類型：
供貨方： 接收方：
聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)絡(luò)人：
日 期： 日 期：
1. 總則
1.1 為了保證產(chǎn)品質(zhì)量，明確供需雙方的責(zé)任，本著平等合作的原則， 公司u u(以下簡稱甲方)和 (以下簡稱乙方)經(jīng)共同協(xié)商簽訂本質(zhì)量協(xié)議書；
1.2 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議各條款的規(guī)定和要求，因違背協(xié)議而出現(xiàn)質(zhì)量事故，違約方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，并按協(xié)議的規(guī)定賠償對方的損失；
1.3 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；
1.4 本協(xié)議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協(xié)議之前有效；
1.5 本協(xié)議解釋權(quán)屬浪達(dá)科技(深圳)有限公司。
2. 驗(yàn)收準(zhǔn)則
2.1 乙方為甲方提供的貨品驗(yàn)收時(shí)的'抽樣方案按國家標(biāo)準(zhǔn)mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計(jì)數(shù)型抽樣方案進(jìn)行檢查；
2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產(chǎn)品外包裝上應(yīng)標(biāo)示乙方產(chǎn)品的名稱、 型號(hào)、環(huán)保標(biāo)簽、數(shù)量、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、甲方產(chǎn)品編號(hào)；
2.3 乙方按甲方要求務(wù)必配合提供每批貨物出廠qa檢驗(yàn)報(bào)告，rohs和reach指令所涉及的有害物質(zhì)分析表，以及相關(guān)材質(zhì)和安規(guī)證明資料等,并確保資料真實(shí)無誤；
2.4 乙方提供甲方之物料同一批號(hào)必須確保生產(chǎn)周期在2個(gè)月以內(nèi)，材質(zhì)成份和制造廠地需相同, 符合所有應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)并能根據(jù)日期或條碼進(jìn)行追溯；
3．涉及變更控制對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權(quán)后方可進(jìn)行：
● 產(chǎn)品設(shè)計(jì)
● 生產(chǎn)工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產(chǎn)設(shè)備、變更重要的測試方法等
● 材質(zhì)成份,如更換子供應(yīng)商，更換材料等；
● 產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)尺寸；
● 包裝方式
● 生產(chǎn)地址變遷
4、投訴響應(yīng)及處理
4.1 交收試驗(yàn)中出現(xiàn)不合格批時(shí)或生產(chǎn)線發(fā)現(xiàn)不良品影響正常生產(chǎn)時(shí)，甲方出具(不合格報(bào)告)并及時(shí)將該重大質(zhì)量信息通知乙方，按4.2處理；
4.2 乙方在接到甲方的進(jìn)貨檢驗(yàn)、生產(chǎn)及售后的重大質(zhì)量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處理：① 3 小時(shí)內(nèi)給出書面回復(fù)；② 8小時(shí)內(nèi)給出臨時(shí)對策，確保甲方正常的生產(chǎn)經(jīng)營；③ 3 天內(nèi)給出根本解決方案及整改報(bào)告。在質(zhì)量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；
4.3 甲方會(huì)在乙方送貨單簽屬周期7個(gè)工作日內(nèi)將所有隸屬來料性質(zhì)的不合格品退回乙方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)來消除產(chǎn)生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯(lián)絡(luò)何時(shí)補(bǔ)回退回同等數(shù)量合格品。
4.4 甲方將會(huì)在每月10號(hào)前將乙方上月交貨品質(zhì)狀況依月報(bào)形式發(fā)至乙方，并要求乙方5個(gè)工作天內(nèi)對甲方所發(fā)現(xiàn)的所有問題給予答復(fù)并做出相應(yīng)的改善行動(dòng)。
4.5 甲方發(fā)至乙方的cpar(品質(zhì)預(yù)防改善報(bào)告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨單時(shí),必須就表格上所枚舉的8步要求認(rèn)真如實(shí)填寫,確保行動(dòng)措施有效，此項(xiàng)事件將列入甲方對乙方下次現(xiàn)場審核第一驗(yàn)證事項(xiàng)。
4.6乙方所交物料或加工物品若發(fā)生嚴(yán)重的品質(zhì)問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品質(zhì)管理人員現(xiàn)場面對面檢討會(huì)議，第1次嚴(yán)重品質(zhì)事件將要求乙方品質(zhì)經(jīng)理職務(wù)以上人員參加，并將結(jié)果反饋至乙方總經(jīng)理職務(wù)以上人員知曉，1個(gè)月內(nèi)2次以上嚴(yán)重品質(zhì)事件，甲方會(huì)將事件及處理結(jié)果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。
5、 責(zé)任和賠償
5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發(fā)生的品質(zhì)不良事件力求以實(shí)際解決問題不影響甲方正常經(jīng)營活動(dòng)和相關(guān)成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿(mào)易合作，也將必須制訂一些商業(yè)規(guī)則來約束我們彼此行為，詳細(xì)如下：
5.2賠償清單
a. 停拉損失
材料品質(zhì)異常且供應(yīng)商未能及時(shí)處理而造成甲方停拉按計(jì)算公式1執(zhí)行，若最終影響到甲方?jīng)]能正常出貨給客戶而發(fā)生的相關(guān)賠償費(fèi)用及運(yùn)輸成本，乙方必須無條件承擔(dān)。
計(jì)算公式1：停拉小時(shí)* usd200
b. 返工費(fèi)用
b-1 乙方執(zhí)行返工：
乙方所供材料或代加工性質(zhì)，當(dāng)接到甲方品質(zhì)異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進(jìn)行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗(yàn)證，第一次返工按計(jì)算公式a計(jì)算，若被再次抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時(shí)，按計(jì)算公式b執(zhí)行；
計(jì)算公式a：陪同人員數(shù)量*陪同小時(shí)* usd30
計(jì)算公式b：計(jì)算公式a*2倍
b-2 甲方代替乙方返工：
因下列原因造成的乙方不能及時(shí)到甲方返工時(shí)，甲方會(huì)通知乙方或雙方達(dá)成一致代其返工：
i、 乙方路途較遠(yuǎn)(3小時(shí)內(nèi)不能到達(dá))；
ii、 交通堵塞沒能按約定要求時(shí)間到甲方；
iii、甲方生產(chǎn)和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；代返工計(jì)算公式：返工人數(shù)*usd30*返工小時(shí)數(shù)+usd100 /每批(管理費(fèi)用)
c. 場地占用費(fèi)
甲方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)乙方來料不良超過aql允收水準(zhǔn)判退貨時(shí)，乙方在收到甲方退貨通知后3個(gè)工作日內(nèi)收回退貨，逾期將按占用場地收取費(fèi)用。
計(jì)算公式：usd100/每批/每天
d. 作價(jià)費(fèi)用
材料品質(zhì)異常造成其它材料損失報(bào)廢，如噴油或電鍍。
計(jì)算公式：全部材料成本* 1.5
e 客戶索賠
材料品質(zhì)異常在客戶端造成損失.
計(jì)算公式：客戶索賠* 1.5
f. 違反rohs/reach指令索賠
供應(yīng)商提供的材料不符合rohs/reach指令相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成浪達(dá)科技(深圳)有限公司其它材料損失、生產(chǎn)損失和客戶端造成損失。
計(jì)算公式：(全部材料成本+生產(chǎn)成本+出貨運(yùn)輸成本+客戶索賠)* 1.5
5.3 其它發(fā)生費(fèi)用賠償情況：
5.3.1 因乙方產(chǎn)品質(zhì)量或質(zhì)量體系出現(xiàn)問題，甲方需要對乙方進(jìn)行工廠再評(píng)估或文件評(píng)審以驗(yàn)證其改善和管控能力時(shí)的費(fèi)用。
第1次 --- usd 1,000
第2次 --- usd 2,000
3次(含)以上 --- usd 5,000
5.3.2如果某種缺陷在用于商業(yè)活動(dòng)的產(chǎn)品中被發(fā)現(xiàn)，那么對這種產(chǎn)品需要立即進(jìn)行挑選或返工。在這種情況下，乙方應(yīng)該承擔(dān)由甲方進(jìn)行挑選或返工所發(fā)生的一切費(fèi)用。
5.3.3 擅自變更：
凡是涉及擅自變更，內(nèi)容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒能取得甲方授權(quán)認(rèn)可，對此產(chǎn)生的一切后果，乙方將按甲方實(shí)際損失費(fèi)用成本5倍以上賠償。必要時(shí)訴訟于法律解決。
6、適用法律
本協(xié)議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協(xié)議書所產(chǎn)生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進(jìn)行訴訟
甲方： 供應(yīng)商：
授權(quán)人簽署： 授權(quán)人簽署：
職位： 職位：
日期： 日期：
公章: 供應(yīng)商公章:
賠償協(xié)議書 篇8
甲 方： 身份證號(hào)：
甲方委托代理人： 身份證號(hào)：
乙 方 ：
身份證號(hào)：
乙方委托代理人： 身份證號(hào)：
20xx年 X月X 日7時(shí)50分，甲方駕駛京 8號(hào)波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時(shí)，與橫過公路的行人 相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過 縣公安交通警察大隊(duì)支付了甲方伍萬元醫(yī)療費(fèi)。經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)NO.0000 號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任，乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。甲乙雙方經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：
一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊(duì)警 同志的主持下進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實(shí)意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。
二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔(dān)乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時(shí)完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時(shí)再與本案沒有任何關(guān)系。甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復(fù)印件留存于交警隊(duì)卷宗中備查。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的乙方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實(shí)部分。在乙方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機(jī)關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人： 乙方委托代理人：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽約時(shí)間： 簽約時(shí)間：
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