賠償協(xié)議書

時(shí)間：2022-07-12 10:00:03 協(xié)議書我要投稿

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實(shí)用的賠償協(xié)議書模板匯總八篇

　　在生活中，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。寫協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編精心整理的賠償協(xié)議書8篇，歡迎大家分享。

實(shí)用的賠償協(xié)議書模板匯總八篇

賠償協(xié)議書篇1

　　一次性醫(yī)療補(bǔ)償協(xié)議書

　　甲方：身份證號(hào)：

　　乙方：身份證號(hào)：

　　甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就20xx年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方致乙方腿部之損傷，經(jīng)德廣醫(yī)院治療，現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止20xx年11月18日前的全部住院治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)，合計(jì)為8732.00元（大寫：捌仟柒佰叁拾貳元整）。

　　二、甲方在本協(xié)議簽訂之日，須一次性向乙方支付醫(yī)療費(fèi)等17000.00元（大寫：壹萬(wàn)柒仟元正）。

　　三、乙方自行承擔(dān)20xx年11月18日出院后的醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用。

　　四、乙方收到甲方的上述費(fèi)用后，不得再追究甲方任何責(zé)任；不得以賠償務(wù)工費(fèi)、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥費(fèi)用等，再次向甲方索要補(bǔ)償；不得以任何理由糾纏甲方。

　　五、雙方如有違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金5萬(wàn)元（大寫：伍萬(wàn)元整）。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　證明人（簽字）：

　　20xx年11月19日

賠償協(xié)議書篇2

　　甲方：_____________ 乙方：________，________，________，________，________，________。 _____年_____月_____日_____時(shí)_____分，梁_____駕駛小客車（內(nèi)乘王_____、王_____）由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國(guó)道交叉口西_____公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王_____搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)梁_____（甲方）與王_____的六名近親屬（乙方）就王_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元（未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁_____支付給了王_____的哥哥王_____）。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：_________________________

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。

　　四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

　　九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：_______________ 乙方：_______________ _____年_____月_____日

賠償協(xié)議書篇3

　　產(chǎn)品名稱：

　　產(chǎn)品類型：

　　供貨方：接收方：

　　聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)人：

　　日期：日期：

　　1. 總則

　　1.1 為了保證產(chǎn)品質(zhì)量，明確供需雙方的責(zé)任，本著平等合作的原則，公司u u(以下簡(jiǎn)稱甲方)和 (以下簡(jiǎn)稱乙方)經(jīng)共同協(xié)商簽訂本質(zhì)量協(xié)議書；

　　1.2 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議各條款的規(guī)定和要求，因違背協(xié)議而出現(xiàn)質(zhì)量事故，違約方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，并按協(xié)議的規(guī)定賠償對(duì)方的損失；

　　1.3 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；

　　1.4 本協(xié)議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協(xié)議之前有效；

　　1.5 本協(xié)議解釋權(quán)屬浪達(dá)科技(深圳)有限公司。

　　2. 驗(yàn)收準(zhǔn)則

　　2.1 乙方為甲方提供的貨品驗(yàn)收時(shí)的抽樣方案按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計(jì)數(shù)型抽樣方案進(jìn)行檢查；

　　2.2 為保證甲方對(duì)貨品的管理，甲方要求乙方提供的產(chǎn)品外包裝上應(yīng)標(biāo)示乙方產(chǎn)品的名稱、型號(hào)、環(huán)保標(biāo)簽、數(shù)量、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、甲方產(chǎn)品編號(hào)；

　　2.3 乙方按甲方要求務(wù)必配合提供每批貨物出廠qa檢驗(yàn)報(bào)告，rohs和reach指令所涉及的有害物質(zhì)分析表，以及相關(guān)材質(zhì)和安規(guī)證明資料等,并確保資料真實(shí)無(wú)誤；

　　2.4 乙方提供甲方之物料同一批號(hào)必須確保生產(chǎn)周期在2個(gè)月以內(nèi)，材質(zhì)成份和制造廠地需相同, 符合所有應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)并能根據(jù)日期或條碼進(jìn)行追溯；

　　3．涉及變更控制對(duì)以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權(quán)后方可進(jìn)行：

　　● 產(chǎn)品設(shè)計(jì)

　　● 生產(chǎn)工藝及測(cè)試方法，如：新開模具、購(gòu)置新生產(chǎn)設(shè)備、變更重要的測(cè)試方法等

　　● 材質(zhì)成份,如更換子供應(yīng)商，更換材料等；

　　● 產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)尺寸；

　　● 包裝方式

　　● 生產(chǎn)地址變遷

　　4、投訴響應(yīng)及處理

　　4.1 交收試驗(yàn)中出現(xiàn)不合格批時(shí)或生產(chǎn)線發(fā)現(xiàn)不良品影響正常生產(chǎn)時(shí)，甲方出具(不合格報(bào)告)并及時(shí)將該重大質(zhì)量信息通知乙方，按4.2處理；

　　4.2 乙方在接到甲方的進(jìn)貨檢驗(yàn)、生產(chǎn)及售后的重大質(zhì)量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處理：① 3 小時(shí)內(nèi)給出書面回復(fù)；② 8小時(shí)內(nèi)給出臨時(shí)對(duì)策，確保甲方正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；③ 3 天內(nèi)給出根本解決方案及整改報(bào)告。在質(zhì)量問(wèn)題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；

　　4.3 甲方會(huì)在乙方送貨單簽屬周期7個(gè)工作日內(nèi)將所有隸屬來(lái)料性質(zhì)的不合格品退回乙方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)來(lái)消除產(chǎn)生該不良缺陷的`原因,并與甲方采購(gòu)人員聯(lián)絡(luò)何時(shí)補(bǔ)回退回同等數(shù)量合格品。

　　4.4 甲方將會(huì)在每月10號(hào)前將乙方上月交貨品質(zhì)狀況依月報(bào)形式發(fā)至乙方，并要求乙方5個(gè)工作天內(nèi)對(duì)甲方所發(fā)現(xiàn)的所有問(wèn)題給予答復(fù)并做出相應(yīng)的改善行動(dòng)。

　　4.5 甲方發(fā)至乙方的cpar(品質(zhì)預(yù)防改善報(bào)告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨單時(shí),必須就表格上所枚舉的8步要求認(rèn)真如實(shí)填寫,確保行動(dòng)措施有效，此項(xiàng)事件將列入甲方對(duì)乙方下次現(xiàn)場(chǎng)審核第一驗(yàn)證事項(xiàng)。

　　4.6乙方所交物料或加工物品若發(fā)生嚴(yán)重的品質(zhì)問(wèn)題，甲方將召集乙方的管理人員召開品質(zhì)管理人員現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面檢討會(huì)議，第1次嚴(yán)重品質(zhì)事件將要求乙方品質(zhì)經(jīng)理職務(wù)以上人員參加，并將結(jié)果反饋至乙方總經(jīng)理職務(wù)以上人員知曉，1個(gè)月內(nèi)2次以上嚴(yán)重品質(zhì)事件，甲方會(huì)將事件及處理結(jié)果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

　　5、責(zé)任和賠償

　　5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對(duì)乙方發(fā)生的品質(zhì)不良事件力求以實(shí)際解決問(wèn)題不影響甲方正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和相關(guān)成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿(mào)易合作，也將必須制訂一些商業(yè)規(guī)則來(lái)約束我們彼此行為，詳細(xì)如下：

　　5.2賠償清單

　　a. 停拉損失

　　材料品質(zhì)異常且供應(yīng)商未能及時(shí)處理而造成甲方停拉按計(jì)算公式1執(zhí)行，若最終影響到甲方?jīng)]能正常出貨給客戶而發(fā)生的相關(guān)賠償費(fèi)用及運(yùn)輸成本，乙方必須無(wú)條件承擔(dān)。

　　計(jì)算公式1：停拉小時(shí)* usd200

　　b. 返工費(fèi)用

　　b-1 乙方執(zhí)行返工：

　　乙方所供材料或代加工性質(zhì)，當(dāng)接到甲方品質(zhì)異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉(cāng)管員進(jìn)行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗(yàn)證，第一次返工按計(jì)算公式a計(jì)算，若被再次抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時(shí)，按計(jì)算公式b執(zhí)行；

　　計(jì)算公式a：陪同人員數(shù)量*陪同小時(shí)* usd30

　　計(jì)算公式b：計(jì)算公式a*2倍

　　b-2 甲方代替乙方返工：

　　因下列原因造成的乙方不能及時(shí)到甲方返工時(shí)，甲方會(huì)通知乙方或雙方達(dá)成一致代其返工：

　　i、乙方路途較遠(yuǎn)(3小時(shí)內(nèi)不能到達(dá))；

　　ii、交通堵塞沒(méi)能按約定要求時(shí)間到甲方；

　　iii、甲方生產(chǎn)和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；代返工計(jì)算公式：返工人數(shù)*usd30*返工小時(shí)數(shù)+usd100 /每批(管理費(fèi)用)

　　c. 場(chǎng)地占用費(fèi)

　　甲方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)乙方來(lái)料不良超過(guò)aql允收水準(zhǔn)判退貨時(shí)，乙方在收到甲方退貨通知后3個(gè)工作日內(nèi)收回退貨，逾期將按占用場(chǎng)地收取費(fèi)用。

　　計(jì)算公式：usd100/每批/每天

　　d. 作價(jià)費(fèi)用

　　材料品質(zhì)異常造成其它材料損失報(bào)廢，如噴油或電鍍。

　　計(jì)算公式：全部材料成本* 1.5

　　e 客戶索賠

　　材料品質(zhì)異常在客戶端造成損失.

　　計(jì)算公式：客戶索賠* 1.5

　　f. 違反rohs/reach指令索賠

　　供應(yīng)商提供的材料不符合rohs/reach指令相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成浪達(dá)科技(深圳)有限公司其它材料損失、生產(chǎn)損失和客戶端造成損失。

　　計(jì)算公式：(全部材料成本+生產(chǎn)成本+出貨運(yùn)輸成本+客戶索賠)* 1.5

　　5.3 其它發(fā)生費(fèi)用賠償情況：

　　5.3.1 因乙方產(chǎn)品質(zhì)量或質(zhì)量體系出現(xiàn)問(wèn)題，甲方需要對(duì)乙方進(jìn)行工廠再評(píng)估或文件評(píng)審以驗(yàn)證其改善和管控能力時(shí)的費(fèi)用。

　　第1次 --- usd 1,000

　　第2次 --- usd 2,000

　　3次(含)以上 --- usd 5,000

　　5.3.2如果某種缺陷在用于商業(yè)活動(dòng)的產(chǎn)品中被發(fā)現(xiàn)，那么對(duì)這種產(chǎn)品需要立即進(jìn)行挑選或返工。在這種情況下，乙方應(yīng)該承擔(dān)由甲方進(jìn)行挑選或返工所發(fā)生的一切費(fèi)用。

　　5.3.3 擅自變更：

　　凡是涉及擅自變更，內(nèi)容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒(méi)能取得甲方授權(quán)認(rèn)可，對(duì)此產(chǎn)生的一切后果，乙方將按甲方實(shí)際損失費(fèi)用成本5倍以上賠償。必要時(shí)訴訟于法律解決。

　　6、適用法律

　　本協(xié)議書的適用法律為中華人民共和國(guó)法律，甲乙雙方同意在履行本協(xié)議書所產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進(jìn)行訴訟

　　甲方：供應(yīng)商：

　　授權(quán)人簽署：授權(quán)人簽署：

　　職位：職位：

　　日期：日期：

　　公章: 供應(yīng)商公章:

賠償協(xié)議書篇4

　　甲方：姓名：________ 性別：____ 民族：____ 年齡：____ 身份證號(hào)碼：________________

　　乙方：姓名：________ 性別：____ 民族：____ 年齡：____ 身份證號(hào)碼：_______________

　　乙方于_____年_____月____日在重慶澤學(xué)一生餐飲管理有限公司旗下品牌__________店吃飯期間因店內(nèi)員工操控失誤導(dǎo)致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�，F(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

　　一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身?yè)p害所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元（大寫：人民幣_(tái)___________），已由甲方全部支付給乙方；本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

　　二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身?yè)p害損失的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），共計(jì)人民幣_(tái)___________元（大寫：____________）；由甲、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方。

　　三、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對(duì)其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分，即乙方自愿放棄其他權(quán)利。

　　四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用；乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　五、基于乙方所受之傷有可能可以評(píng)定傷殘等級(jí)，乙方自愿表示放棄傷殘等級(jí)鑒定，甲方所賠付的“一次性補(bǔ)助金”已經(jīng)包括乙方可能達(dá)到傷殘?jiān)u定等級(jí)后的相應(yīng)殘疾賠償金等一切費(fèi)用。

　　六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動(dòng)、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過(guò)錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任。

　　八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項(xiàng)時(shí)，甲乙雙方所有的權(quán)利義務(wù)完全終止，雙方不再具有任何法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方簽字：__________乙方簽字：__________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　簽約地點(diǎn)：_______________

　　_ 簽約地點(diǎn)：_______________

賠償協(xié)議書篇5

　　醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本格式

　　甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：年齡：性別：

　　身份證號(hào)：住院號(hào)：

　　疾病診斷：

　　治療結(jié)果：

　　二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi)：元;

　　2、誤工費(fèi)：元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

　　4、陪護(hù)費(fèi)：元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

　　6、殘疾用具費(fèi)：元;

　　7、喪葬費(fèi)：元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;

　　9、交通費(fèi)：元;

　　1 籍貫：住址：

　　10、住宿費(fèi)：元;

　　11、精神損害撫慰金：元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元(不超過(guò)2人)

　　合計(jì)：元

　　五、償款給付時(shí)間：

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：日期：

　　見證人：

　　日期：

　　注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

賠償協(xié)議書篇6

　　甲方：1、李××，王××之子。 2、李××，王××之夫。身份證號(hào)碼：…… 3、張××，王××之母。

　　乙方：××有限責(zé)任公司法定代表人：××，職務(wù)：××。

　　丙方：××，身份證號(hào)碼：……

　　甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于年月日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬(wàn)元；向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

　　三、付款期限：年月日前支付張××全部賠償金壹萬(wàn)元，支付李××、李××部分賠償金伍萬(wàn)元；年月日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。

　　四、違約責(zé)任： 1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　五、擔(dān)保條款：丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

　　甲方：乙方：丙方：

　　年月日

賠償協(xié)議書篇7

　　甲方：×××醫(yī)院

　　乙方：××××（患者或其家屬）

　　鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法；

　　甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

　　醫(yī)療費(fèi)：

　　交通費(fèi)：

　　住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：

　　殘疾賠償金：

　　死亡賠償金：

　　后續(xù)治療費(fèi)：

　　殘疾輔助器具費(fèi)：

　　精神損害賠償金：

　　其他：

　　第二條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項(xiàng)；

　　第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)；

　　第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日