工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書

時(shí)間：2023-01-07 15:28:31 協(xié)議書我要投稿

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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書9篇

　　在當(dāng)今社會(huì)生活中，大家逐漸認(rèn)識到協(xié)議的重要性，協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。那么寫協(xié)議真的很難嗎？以下是小編整理的工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書9篇

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書1

　　甲方：_______________(以下簡稱甲方)

　　乙方：_______________

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)甲方針對20__年與乙方就蘋果園

　　交通樞紐H地塊廉租房項(xiàng)目工程施工工地噪音、夜間施工、揚(yáng)塵等情況造成的'擾民事宜，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

　　一、甲方一次補(bǔ)償給乙方擾民費(fèi)每戶￥800.00(捌佰元整)

　　二、付款時(shí)間及方式：

　　付款時(shí)間：20__年10月30日

　　付款方式：現(xiàn)金支付

　　三、乙方需保證不再向甲方索要任何費(fèi)用，不再投訴甲方，或干擾甲方項(xiàng)目工程施工運(yùn)行。

　　四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并無異議。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，信守承諾，全面切實(shí)履行本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議有效期至20__年12月30日，簽字生效。

　　甲方：_______________ 簽名：_______________

　　乙方：_______________ 簽名：_______________

　　電話：_______________時(shí)間：_______________

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　甲方單位職工（姓名）于年月參加工作，年月 2日下午因（原因）跳樓自殺死亡。

　　基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認(rèn)并保證（姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：

　　父親：，男，漢族，年月日出生，居�。� ，身份證號碼：

　　母親：，女，漢族，年月日出生，居�。� ，身份證號碼：

　　為妥善處理（姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元整（￥：元）。

　　二、甲、乙雙方結(jié)算確認(rèn)甲方一次性支付（姓名）死亡之前未付工資、獎(jiǎng)金及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等合計(jì)人民幣萬元整，（￥：元）。

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣萬元后，甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、乙方承諾沒有第三方就（姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣萬元內(nèi)向第三方分配。

　　七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：

　　授權(quán)代表：見證人：

　　簽訂時(shí)間：年月日

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書3

　　甲方：××公司××項(xiàng)目部

　　乙方(李某配偶)：盧某

　　丙方(李某兒子)：李男

　　丁方(李某女兒)：李女

　　戊方(李某父親)：李父

　　己方(李某母親)：青某

　　見證單位(見證人)：

　　甲方雇員李某，于20xx年XX月XX日，在××××施工時(shí)因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：

　　1、李某，男，漢族，現(xiàn)年XX歲，身份證號：。

　　配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年XX歲，身份證號：;兩人育有一兒子和一女兒，

　　兒子姓名：李男，現(xiàn)年XX周歲，身份證號：;

　　女兒姓名：李女，現(xiàn)年XX周歲，身份證號：;

　　父親姓名：李父，現(xiàn)年XX周歲，身份證號：;

　　母親姓名：青某，現(xiàn)年XX周歲，身份證號：。

　　2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。

　　二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和 XX省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)×××元。

　　四、根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：

　　根據(jù)XX省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字，XX省(區(qū))20xx年度職工月平均工資為XXX元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

　　1、喪葬補(bǔ)助金：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6×XXX=XXX元。

　　2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金XXX元。

　　3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用××元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。

　　4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

　　據(jù)此，撫恤金分別計(jì)算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計(jì)：88099.2元。

　　5、以上各項(xiàng)總計(jì) 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

　　五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。

　　喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。

　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。

　　據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)�。�

　　六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。

　　七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭議。

　　八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

　　本協(xié)議簽訂地點(diǎn)： ×× ××，簽訂時(shí)間：×× ××。

　　協(xié)議各方簽字蓋章：

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書4

　　甲方：____________

　　實(shí)際施工負(fù)責(zé)人：____________

　　乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。

　　二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣元，大寫____________元。

　　四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

　　甲方：____________

　　乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

　　___年___月___日

　　附：甲方營業(yè)執(zhí)照。乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。（均為復(fù)印件），乙方不能當(dāng)場簽字人員的授權(quán)委托書。

　　授權(quán)委托書

　　委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

　　現(xiàn)委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。

　　委托權(quán)限如下：

　　全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng)。

　　委托人：____________

　　___年___月___日

　　受托人：____________

　　___年___月___日

　　附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書5

　　甲方：___________________________ 協(xié)議編號：___________________

　　法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過世�，F(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：

　　1．補(bǔ)償金計(jì)算：喪葬補(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā);一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。

　　2．補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

　　3．支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。

　　4．其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

　　5．協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

　　授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________ 地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書6

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　乙方之子，在甲方工地開車運(yùn)輸土方時(shí)，由于地基踏陷將及運(yùn)輸車輛掉入地下，造成受傷的意外事故，經(jīng)甲方全力搶救后將送至寧夏附屬醫(yī)院，救治22天后不幸去逝。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商，解決因傷醫(yī)治無效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱�，并達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí)：

　　1、罹難者姓名：

　　身份證號：

　　無配偶

　　無子女

　　父親姓名：

　　身份證號：

　　母親姓名：

　　身份證號：

　　2、雙方確認(rèn) 因意外事故，經(jīng)搶救和治療后無效死亡。

　　3、雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議，且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及有直系親屬的共同一致認(rèn)可。

　　二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償。

　　三、在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān)。

　　四、參照并根據(jù)國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金。一次性死亡賠償金（工亡補(bǔ)助費(fèi)）。供養(yǎng)親屬撫恤金（被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）。誤工費(fèi)。交通費(fèi)。住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì)：。

　　五、上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付：

　　1、簽訂本協(xié)議后支付，

　　2、的尸體火化后（拿到火化證明）支付。

　　六、甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的.上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見，本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自放棄或承但，其它無爭議。

　　七、本協(xié)議一式叁份，甲方。乙方。見證方各壹份，效力相同。經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　見證人簽字：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　簽訂時(shí)間：年月日

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書7

　　甲方：______________________

　　身份證號碼：______________________

　　住址：______________________

　　聯(lián)系電話：______________________

　　乙方：______________________

　　身份證號：______________________

　　住址：______________________

　　聯(lián)系電話：______________________

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)________元。

　　二、付款時(shí)間及辦法：

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________見證人（簽字）：______________________

　　________年________月________日

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方自年月日建立起戀愛關(guān)系。在交往過程中，發(fā)現(xiàn)雙方性格不合等原因，導(dǎo)致戀愛關(guān)系難以維系。現(xiàn)特立此分手協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守。條款如下：

　　一、雙方從年月日開始正式分手，分手后兩人不能再以情侶身份自居，也不得再向親戚、朋友、陌生人冒認(rèn)是對方的男女朋友。

　　二、分手后，給予補(bǔ)償人民幣元或者雙方?jīng)]有任何經(jīng)濟(jì)糾紛。

　　三、分手后雙方不得侵犯對方的自由，任何一方不得糾纏或者騷擾對方或者對方家人，不得有干涉對方任何活動(dòng)和行為。

　　四、分手后雙方不得向雙方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播對對方不利或者影響對方名譽(yù)的言論。

　　五、交往期間如有專屬于對方的物品或者涉及個(gè)人隱私的物品，經(jīng)對方同意后銷毀或者返還。

　　六、雙方應(yīng)履行互相保密義務(wù)。包括但不限于：信件、情書、短信、隱私、不能公開的物品等等。

　　七、任何一方都不能故意破壞對方新的感情或婚姻生活。

　　八、分手后視各自的意愿決定是否仍可以做朋友。否則一方不得強(qiáng)求。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書9

　　甲方：××××有限公司

　　委托代理人：××

　　乙方：×××、，系死亡人×××之父母。

　　乙方×××供養(yǎng)的全體親屬處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。

　　甲方單位職工×××20xx年5月日參加工作，于20xx年6月××日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有××××疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡�；谏鲜鍪聦�(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定×××為非工傷死亡�！痢痢劣凇痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥粘錾�，供養(yǎng)親屬情況：

　　父親：姓名年齡出生日期職業(yè) 家庭住址

　　母親：姓名年齡出生日期職業(yè) 家庭住址

　　為妥善處理×××死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20xx元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。

　　二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院關(guān)于×××的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

　　八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　簽訂時(shí)間：年月日星期

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