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打架賠償協(xié)議書

時間:2023-02-18 14:30:16 協(xié)議書 我要投稿

打架賠償協(xié)議書集錦15篇

  在社會發(fā)展不斷提速的今天,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),協(xié)議對雙方的事務履行起到積極作用。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編收集整理的打架賠償協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

打架賠償協(xié)議書集錦15篇

打架賠償協(xié)議書1

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、交通費等合計人民幣xxx元。

  2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用幾何要求。

  5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的.結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。

  6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

  7、本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式四份。雙方及調解人各執(zhí)一份,交派出所一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

  9、乙方以后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  甲方;

  乙方:

  調解人:

  年月日

打架賠償協(xié)議書2

  甲方:***

  乙方:***

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、精神撫慰金等合計人民幣*佰*拾*圓【***元】。

  二、付款時間及辦法【含有關條件】:****年*月**日,甲方從工資中以現(xiàn)金方式支付乙方。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  十、其它:無

  甲方: (簽字) 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架賠償協(xié)議書3

  甲方:__________ ,身份證號:__________

  乙方:__________ ,身份證號:__________

  甲、乙雙方就此前雙方打架導致的.賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:__________

  一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護理費等合計 _____元(大寫:__________ )。

  二、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利義務。此后本次賠償事故的結果和因此事衍生的結果由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認為協(xié)議內容公平合理。

  四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字生效。

  (以下無正文)

  甲方(簽字捺印):__________

  _____年 _____月 _____日

  乙方(簽字捺印):__________

  _____年 _____月 _____日

打架賠償協(xié)議書4

  甲方:________身份證號碼:________________

  乙方:________身份證號碼:________________

  甲、乙雙方于____年____月____日,在________因_______發(fā)生口角并發(fā)生撕打,致乙方受傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法________________________。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:

  乙方:

  見證人:

  ____年____月____日

打架賠償協(xié)議書5

  (1)經(jīng)雙方協(xié)商,甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費及賠償金XXX元。

  (2)甲方支付上述醫(yī)療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲

  方提出其它任何要求和追究。

  甲方:XXX

  乙方 :XXX

  見證人: XXX

  xxxx年xx月xx日

打架賠償協(xié)議書6

  甲方:,

  身份證號:,

  住址:

  乙方:,

  身份證號:,

  住址:

  見證人:,

  身份證號:,

  住址:

  茲因雙方于年月日在因雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣元大寫:),此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  見證人簽字:

  ___________年___________月___________日

打架賠償協(xié)議書7

  甲方(申請人)

  乙方 (被申請人)

  事由:

  上列雙方因 年 月 日發(fā)生的 學生傷害事故引起爭議,甲方于 年 月 日向 提出調解請求。現(xiàn)經(jīng)主持調解,雙方協(xié)商, 自愿達成協(xié)議如下:

  協(xié)議人:

  日期:XX年XX月XX日

打架賠償協(xié)議書8

  甲方:________

  乙方:________

  ________________年________月________日,初三年級的____________與初二年級的________發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的____________腦部受傷,事發(fā)后學校立即將________送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉________人民醫(yī)院、________人民醫(yī)院、________醫(yī)學院檢查,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的.醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),___各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

  2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

  5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

  6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

  7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:________

  乙方簽字:________

  見證人:________

打架賠償協(xié)議書9

  甲方: 甲方:

  乙方: 乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、甲方)乙方)公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見附件)

  二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方: 甲方: (簽字)

  年 月 日

  乙方: 乙方:(簽字)

  年 月 日

  班主任:(簽字)

  年 月 日

  校長:(簽字)

  年 月 日

打架賠償協(xié)議書10

  甲方:

  乙方:

  茲甲乙雙方于20xx年10月日因醉酒發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致,就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,達成如下協(xié)議:

  一、雙方互相道歉,并取得了一致諒解。

  二、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、交通費、美容費、精神損失費等人身損害賠償費共計人民幣肆萬陸仟伍佰元整(46500元整)。(其中包括乙方前期所花費的醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、交通費等人民幣捌仟伍佰元整,乙方后期所需的`醫(yī)療費、營養(yǎng)費、美容費、精神損失費等人民幣叁萬捌仟元整。)

  三、上述付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

  四、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  五、乙方以后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關關。

  六、甲方履行賠償義務后,乙方不得反悔并保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用的要求。

  七、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。

  八、本協(xié)議是甲乙雙方在平等、自愿的基礎上協(xié)商一致的結果,是雙方真實意思的表示,且公平合理。

  九、本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  十、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交派出所一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

  甲方:乙方:

  年月日

打架賠償協(xié)議書11

  甲方: , 身份證號: ,

  住址:

  乙方: , 身份證號: ,

  住址:

  見證人: , 身份證號: ,

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 (大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字: 乙方簽字: 見證人簽字:

  年 月 日

打架賠償協(xié)議書12

  甲方:xx公司,法定代表人:xx,該公司經(jīng)理。

  乙方:xx,性別,漢族,20xx年xx月出生,現(xiàn)住xx。

  20xx年xx月xx日晚上xx點,甲方保安因xx與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  甲、乙雙方于20xx年xx月xx日xx時,在xxxxx(地點)因為xxxxx(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結此次事件:

  1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:20xx年xx月xx日)

  2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

  3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發(fā)生任何糾紛;

  4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

  5、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  年 月 日 年 月 日

打架賠償協(xié)議書13

  甲方:_________________________________身份證號碼:__________________________________________

  乙方:_________________________________身份證號碼:__________________________________________

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在_________________________________________________________打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

 。ㄒ唬┘追皆敢淮涡再r償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣__________________________________________元.(大寫:__________________________________________)

  (二)上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

 。ㄈ┘追铰男匈r償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

 。ㄋ模┘追铰男匈r償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

 。ㄎ澹┍緟f(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

 。┍緟f(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

 。ㄆ撸┍緟f(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

 。ò耍┮曳浇窈笊眢w或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  甲方(簽字、手。篲__________________________乙方(簽字、手。篲________________________________

  __年__月__日__年__月__日

打架賠償協(xié)議書14

  甲方:______________________________

  乙方:

  _____年_____月_____日(考中期試當日早上)馮大江與王博龍因要東西發(fā)生廝打,廝打過程中王博龍拿板凳腿在馮大江的頭部及背部狠打了好幾下,致使馮大江感到頭疼、惡心及背痛,等中午回家告知家人后才送往醫(yī)院檢查。檢查經(jīng)過了三家醫(yī)院,最后在定西人民醫(yī)院和蘭州陸軍總院得的結果是輕度腦震蕩,須隔時段觀察。

  為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、乙方支付給甲方自簽協(xié)議之前的.醫(yī)療費、運輸費、其他等各項費用共計34044.60元(大寫:叁仟肆佰零肆拾肆陸角整人民幣)。

  2、甲方在以后的各項治療、檢查中的各項費用

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方提出其他任何費用或承擔任何責任的要求。

  4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,嚴格要求自己,健康成長,認真做人,不再因此產(chǎn)生任何糾紛,確保以后類似事情不再發(fā)生,否則自愿接受嚴重處罰。

  5、乙方進行補償后不得再干擾甲方,如再滋擾甲方則自愿接受嚴重處罰。

  6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

  7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

  8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  9、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校及班主任各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方、家長及學校負責人、班主任簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:_______________

  甲方家長簽字:_______________

  _____年_____月_____日

  乙方簽字:_______________

  乙方家長簽字:_______________

  _____年_____月_____日

  學校負責人簽字:_______________

  班主任簽字:_______________

  _____年_____月_____日

打架賠償協(xié)議書15

  甲方:xxx 性別:x 民族:x 年齡:xx 身份證號:xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號 戶口性質:xxx 聯(lián)系電話:xxx

  乙方:xxx性別:x 民族:x 年齡:xx 身份證號:xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號 戶口性質:xxx 聯(lián)系電話:xxx

  依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,對于公歷**** 年**月**日發(fā)生的人身意外傷害事件,在經(jīng)過**醫(yī)院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣*****元,大寫:)痊愈的基礎上,雙方自愿達成如下協(xié)議:

  一、合作醫(yī)療費由甲方報銷受益。本協(xié)議簽訂后 x 日內,乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元(大寫:),甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

  二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  四、本協(xié)議的.簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):xxx 乙方(簽字)::xxx

  證明人:*** *** ***

  (村級以上)村民調解委員會(公章): 調解委員簽字:

  ** xx年 x 月 x 日

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