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出院協(xié)議書模板
隨著社會不斷地進步,協(xié)議書在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒?以下是小編為大家整理的出院協(xié)議書模板,希望對大家有所幫助。
出院協(xié)議書 1
甲方:
乙方:
甲、乙雙方就于20_年___月___日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜,經協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣______萬元(大寫:______元整)。
二、乙方指定__銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,甲方的`賠償款項到達乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費用后,本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結,乙方不得再向甲方、相關人員及單位主張任何權利。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、乙方收取賠償款項后,甲、乙雙方再無任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結,雙方別無糾葛。
四、乙方收取賠償款項后,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關人員的相關責任
五、本協(xié)議條款內容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢,互不追究法律責任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):乙方(簽字):
日期:日期:
出院協(xié)議書 2
甲方:___________
乙方(或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:
性別:
年齡:
住址:
住院號:
經過調解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的.原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權利。
四、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金________元。
五、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
________年______月____日
出院協(xié)議書 3
肇事方:______________(以下簡稱甲方)
受損方:_______________車主(以下簡稱乙方)
受損方:______________(以下簡稱丙方)
主持調解方:_________________縣公安局交通警察大隊
事情經過:
____________年______月______日______時許,甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過_____________縣_____________鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞,駕駛員_____________、乘坐人員_____________受傷,雙方車輛受損的交通事故。當晚,甲方立即將乙方送至_____________縣醫(yī)院緊急救治,并住院治療。后經_____________縣交警大隊認定甲方為全部責任,乙方無責任,乘坐人員_______________無責。
____________年10月乙方都治愈出院。經咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商,并經交警隊主持調解,雙方協(xié)商同意,就相關賠償事宜協(xié)議如下:
一、對乙方賠償明細及數額
1、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔共計:______________張。
2、乙方住院伙食補助費共計日,住伙補為20元/日。
3、乙方營養(yǎng)費共計元,營養(yǎng)費10元/日。
4、乙方誤工費共計費50元/日。
5、交通費用共計______元,
6、住宿費為______
7、乙方小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用______元,施救拖車費用為800元。
8、其他:住院護理費共計______元,_____________為護理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的`賠償及明細
1、丙方_____________住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔共計:______________,票據張。
2、丙方住院伙食補助費共計伙補為_____________住院20元/日。
3、丙方營養(yǎng)費共計___元,每日為__元,營養(yǎng)費10元/日)。
4、丙方誤工費共計,50元/天。
5、交通費用共計__元,
6、護理費共計___元,_____________護理17天50元/日。
7、其他:______________以上合計為16701元。
三、賠償履行
1、_____________縣公安交警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2、甲方應在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元,其中交警大隊保證金代為轉付代表人:______________元,剩余款項代表人:______________元,甲方現(xiàn)金支付交警隊,乙方出具收條,支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份,甲方持兩份,乙方持一份,交警大隊備案一份。
甲方(簽章):______________乙方(簽字):______________
代表人:______________代表人:______________
___年___月___日___年___月___日
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