家庭經(jīng)濟(jì)困難證明(精選40篇)
在日常學(xué)習(xí)、工作和生活中,大家都寫(xiě)過(guò)證明吧,證明是持有者用以證明自己身份、經(jīng)歷或某事真實(shí)性的一種憑證。那么擬定證明真的很難嗎?下面是小編幫大家整理的家庭經(jīng)濟(jì)困難證明,僅供參考,歡迎大家閱讀。
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 1
茲有我______鄉(xiāng)(鎮(zhèn))(居委會(huì)等)___(父母親姓名)之子(女)___(學(xué)生姓名),于__年__月考入貴校學(xué)習(xí),家庭收入情況證明。由于___原因(每個(gè)家庭的具體原因),導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,希望學(xué)校、銀行能為其提供國(guó)家助學(xué)貸款,幫助其順利完成學(xué)業(yè)。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 2
尊敬的`老師:
我是________學(xué)院________學(xué)院____級(jí)____系____班學(xué)生,因家庭生活困難,欲申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款,F(xiàn)將家庭經(jīng)濟(jì)情況說(shuō)明如下,請(qǐng)審核:
我家住在偏僻的農(nóng)村,氣候惡劣,土地貧瘠。父親在外打工,這是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。母親身體不好,不能從事體力勞動(dòng)。另外,弟弟現(xiàn)在正在讀高中。家里沒(méi)有能力供我完成學(xué)業(yè),特申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 3
茲證明我社區(qū)___在貴校就讀,因其父(母)離異(或喪偶),由其父(母)撫養(yǎng),生活拮據(jù),屬單親經(jīng)濟(jì)困難家庭,情況屬實(shí)。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 4
尊敬的____學(xué)院領(lǐng)導(dǎo):
茲有貴校學(xué)生___,女,系我鎮(zhèn)居民,F(xiàn)居住在__縣____居委會(huì)__號(hào)。該學(xué)生家庭基本情況如下:
一、全家總?cè)丝?人,家庭收入微薄,生活極其貧困簡(jiǎn)樸。
二、主要收入來(lái)源:家庭所有開(kāi)銷(xiāo)僅靠父親的不到____元一月的'微薄工資維持,母親長(zhǎng)期失業(yè)在家,且患有心臟病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,不能從事體力勞動(dòng),長(zhǎng)期靠藥物維持生存。加之____年因自然災(zāi)害導(dǎo)致居住農(nóng)村年久失修房屋倒塌不得不翻修,因而欠下好幾萬(wàn)元債務(wù)無(wú)力償還,劉瑤近幾年上高中的學(xué)費(fèi)都是找親戚朋友東挪西借湊的,且她在學(xué)校生活簡(jiǎn)樸,學(xué)習(xí)刻苦,品學(xué)兼優(yōu)。
三、由于家庭經(jīng)濟(jì)困難,母親失業(yè)后一直拖欠縣社保局養(yǎng)老保險(xiǎn)金二萬(wàn)余元,且利息及滯納金逐年增加,至今仍無(wú)力繳納。現(xiàn)在家里再也無(wú)法承擔(dān)___的學(xué)習(xí)及生活費(fèi)了,只能靠她在學(xué)校拼命做兼職來(lái)勉強(qiáng)維持生活。為了讓___能全心全意搞好學(xué)習(xí),健康活潑地成長(zhǎng),我們懇請(qǐng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給___申請(qǐng)助學(xué)金,幫助她度過(guò)難關(guān),安心學(xué)習(xí),以?xún)?yōu)異成績(jī)報(bào)效國(guó)家!
上述情況,確屬事實(shí),特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 5
國(guó)家開(kāi)發(fā)銀行廣東省分行并廣東____學(xué)院:
是 省 ( 縣) 鎮(zhèn) (村民委員會(huì)或居民委員會(huì))人, __ 年考入 廣東工業(yè)大學(xué),其家庭因(以下填寫(xiě)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)困難原因) 該家庭生活困難,父母在家務(wù)農(nóng),以種田養(yǎng)蠶為業(yè),每月收入約300元左右,其哥哥在廣州某電腦學(xué)校工作,每月收入600元左右。__年秋季與其弟弟同時(shí)考上大學(xué),家庭經(jīng)濟(jì)收入少,無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),擬申請(qǐng)助學(xué)貸款。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 6
__民族學(xué)院:
__(學(xué)生本人姓名)系。ㄊ、自治區(qū))市(縣)__(村民委員會(huì)或居民委員會(huì))人,20__年考入貴校,其家庭(以下填寫(xiě)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)情況介紹)生活困難,父母在家務(wù)農(nóng),以種田養(yǎng)蠶為業(yè),每月收入約300元左右,其哥哥在廣州某電腦學(xué)校工作,每月收入600元左右。20__年秋季與其弟弟同時(shí)考上大學(xué),家庭經(jīng)濟(jì)收入少,無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),擬申請(qǐng)助學(xué)貸款,望貴校予以資助。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 7
中國(guó)銀行并山東大學(xué):
___是__省__縣__鄉(xiāng)__村(__單位)人,____年考入山東大學(xué),其家庭因______原因,經(jīng)濟(jì)困難,無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),申請(qǐng)給予助學(xué)貸款支持。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 8
__大學(xué):
茲有我村村民___ (父親名字),___(母親名字)系你校__級(jí)__系(院)__專(zhuān)業(yè)__班___(申請(qǐng)人名字)的父,母親。雙雙均務(wù)農(nóng),家庭收入微薄,而且上學(xué)的兄弟姐妹較多,難以供給其子女上學(xué),望貴單位給予救助。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 9
現(xiàn)特證明__省__市__縣(區(qū))__鎮(zhèn)(鄉(xiāng)、街道辦事處)__村(或居委會(huì))__組組民(市民)__之子(女)__,于20__年_月考入湖南科技學(xué)院經(jīng)濟(jì)貿(mào)易與管理系__專(zhuān)業(yè)__年級(jí)__班級(jí)學(xué)習(xí)。
陳述困難原因(家庭人口情況、地處偏遠(yuǎn)山區(qū)、家庭人均年收入情況,家庭遭受自然災(zāi)害情況、家庭遭受突發(fā)意外事件、家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況、家庭成員失業(yè)情況、負(fù)債情況及其他困難原因等。)
家庭情況實(shí)屬貧困,特此證明!
備注:
1、請(qǐng)學(xué)生以當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)的身份自己書(shū)寫(xiě)貧困證明書(shū);
2、陳述困難原因必須詳細(xì),數(shù)據(jù)充分,能夠充分說(shuō)明其家庭經(jīng)濟(jì)貧困;
3、村委會(huì)(或居委會(huì))必須蓋章,但鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門(mén)及以上民政部門(mén)只需蓋一個(gè)級(jí)別民政部門(mén)的蓋即可。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 10
茲有我鎮(zhèn)(縣)______(具體地址)村民(居民)___、___之子(女)___在________大學(xué)就讀。該生家庭________(家庭主要成員狀況),主要從事________(主要收入來(lái)源),家中經(jīng)濟(jì)收入___________________(年家庭收入狀況),經(jīng)濟(jì)狀況____(是否困難),家庭經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法負(fù)擔(dān)該生在校的學(xué)習(xí)和生活費(fèi)用。請(qǐng)有關(guān)銀行和學(xué)校給予該生助學(xué)資助,扶助該生完成學(xué)業(yè)。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 11
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
我是__,男,今年20歲,家住__省__市__村,家有父母親哥哥和我。在__省__學(xué)院就讀,__專(zhuān)業(yè)__班。因?yàn)榧揖忱Ь,無(wú)法承擔(dān)本人在校期間的學(xué)費(fèi),為了能順利完成學(xué)業(yè),我父母走親訪客,欠了不少的債。更如今父親長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)勞累;得了精神分裂癥,無(wú)法下地干活,一星期的藥費(fèi)都要好幾百,還要有人照顧,完全散失了勞動(dòng)力,只有母親以采茶為支撐,現(xiàn)在年收入不過(guò)3000元。
哥哥很小就因?yàn)闆](méi)錢(qián)而輟學(xué),在工地一個(gè)月才一千多元,還不夠生活用的`。住土房子曾經(jīng)被火燒掉了,如今住的更是一下雨就漏的簡(jiǎn)房。
由于以上的原因確屬貧困家庭。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 12
____學(xué)校:
貴校學(xué)生__________其家長(zhǎng)屬本地居民,其家庭基本情況如下:
一、 家庭人口__________人,家庭年收入__________元;
二、 主要收入來(lái)源:___________________________________(填寫(xiě));
三、 目前家庭主要困難(勾選):
□收入來(lái)源單一 □勞動(dòng)力較少 □醫(yī)療支出較大
□其它 _______________(填寫(xiě));
確屬貧困家庭,特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 13
___________師范大學(xué):
________同學(xué)居住在________________________。該生家庭年總收入約為_(kāi)_______元(大寫(xiě)____________),家庭人口總數(shù)為_(kāi)___人,其中在學(xué)人口數(shù)為_(kāi)___人,喪失勞動(dòng)能力人口數(shù)為_(kāi)___人。
家庭經(jīng)濟(jì)困難所屬情況:
□孤兒□單親□低保戶(hù)
□貧困縣(級(jí))
□務(wù)農(nóng)□父母單方下崗
□父母雙方下崗□父母殘疾
□家庭子女多
□其他(需說(shuō)明)
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 14
茲證明_________(男,身份證號(hào)碼__________________)是我村_________的村民,其家庭現(xiàn)有_________。家庭年收入在_________元左右,但家庭開(kāi)支又大,家庭經(jīng)濟(jì)困難,實(shí)屬貧困家庭,特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 15
_____茲我村公民,月收入____元,妻子多病務(wù)農(nóng),老人癱瘓?jiān)诖,兒女都在上學(xué),家庭負(fù)擔(dān)較重生活貧困,特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 16
中國(guó)銀行并山東大學(xué):
_________是______省______縣______鄉(xiāng)______村(______單位)人,____________年考入山東大學(xué),其家庭因___原因,經(jīng)濟(jì)困難,無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),申請(qǐng)給予助學(xué)貸款支持。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 17
茲證明我社區(qū)______在貴校就讀,因其父(母)下崗,無(wú)固定收入,家庭生活困難,屬經(jīng)濟(jì)困難家庭,情況屬實(shí)。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 18
茲有______鎮(zhèn)______村(______街道辦事處)______和______之子(女)______就讀于湖北工業(yè)大學(xué),其家庭以______為生,年收入約______元,另______(簡(jiǎn)介家庭情況),屬經(jīng)濟(jì)貧困戶(hù),望有關(guān)部門(mén)給予助學(xué)貸款以扶助其完成學(xué)業(yè)。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 19
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
茲有____________省____________市(州)____________(區(qū)、縣)____________街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))____________社區(qū)居委會(huì)____________,性別:____________,父親____________,母親____________,現(xiàn)在云南省昆明市五華區(qū)沙朗民族實(shí)驗(yàn)學(xué)校學(xué)習(xí)。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難,需要申請(qǐng)資助,希望上級(jí)部門(mén)給予資助。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 20
________________(身份證號(hào):___________________)系我村___街____________號(hào)家庭村民。家中共計(jì)____________口人。家庭主要收入來(lái)源為_(kāi)__收入,農(nóng)田總數(shù)僅______________畝。而由于____________原因,家庭開(kāi)銷(xiāo)巨大。因此該家庭屬于我村貧困戶(hù)。
注:為緩解其家庭經(jīng)濟(jì)困難,村委會(huì)每年給與其一定救濟(jì)。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 21
國(guó)家開(kāi)發(fā)銀行____省分行并____大學(xué)____學(xué)院:
____是____省____市(____縣)____(村民委員會(huì)或居民委員會(huì))人,____年考入北京理工大學(xué)珠海學(xué)院,其家庭因________無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),擬申請(qǐng)助學(xué)貸款。特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 22
茲證明王__,性別__,原系我單位____職工,______年因____原因離崗。王_____年離異,靠打零工及國(guó)家低保政策(每月共計(jì)1000元)獨(dú)立撫養(yǎng)兒子______,F(xiàn)因兒子______考上大學(xué),無(wú)力獨(dú)自承擔(dān)上學(xué)費(fèi)用,故申請(qǐng)困難職工子女上大學(xué)幫扶資助。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 23
茲有我社區(qū)居民____之子女在____學(xué)校就讀,其家庭人口____人,勞動(dòng)力____人,家庭年人均收入____元,屬當(dāng)?shù)刎毨?hù)或特困戶(hù)。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 24
上級(jí)有關(guān)單位:
茲有______,女,____族,出生于__年1月4日,現(xiàn)為我校教職工,__僅靠一人工資維持家庭生計(jì),無(wú)其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源,丈夫于去年意外遭遇車(chē)禍,為其看病治療欠下數(shù)千元有息貸款,又有兩個(gè)子女在縣城上學(xué),家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難,望有關(guān)單位給予幫助辦理相關(guān)手續(xù)為盼。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 25
__大學(xué):
茲證明__(身份證號(hào):____)系我單位員工,職務(wù)為_(kāi)___,月薪標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_元/月。
家庭情況:其丈夫無(wú)固定工作,收入不穩(wěn)定;另有一子正在上高三,需承擔(dān)相應(yīng)的學(xué)費(fèi)及其他費(fèi)用;家中還有兩位老人需要贍養(yǎng)。其女__于20__年_月考入貴校。目前,家中經(jīng)濟(jì)情況比較拮據(jù)。
特此證明!
注:此證明僅用于__的女兒/兒子__辦理申請(qǐng)貧困助學(xué)金一事。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 26
______,是______村___的小孩,20____ 被____大學(xué)錄取,該家庭小孩子很多,又是貧窮的鄉(xiāng)村,經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限,且主要?jiǎng)诹w弱多病,家中非常貧困。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 27
李__系我單位職工,其本人患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,其妻子無(wú)工作,孩子在外地上學(xué),母親常年住院。每月僅靠其本人2,800余元工資維持家庭生活,家中較困難。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 28
__大學(xué):
__是__省__市__鎮(zhèn)__村(村民委員會(huì)或居民委員會(huì))人,20__年考入貴校,其家庭因家住邊遠(yuǎn)落后的山區(qū),父母在家務(wù)農(nóng),已經(jīng)年邁體弱,父親身患肩周炎,不能從事繁重勞動(dòng),平時(shí)僅靠父母打一些雜工勉強(qiáng)維持生活,收入非常低,無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),擬申請(qǐng)助學(xué)金。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 29
茲我村村民兒子(女兒)__高考成績(jī)合格,錄取為_(kāi)_學(xué)院學(xué)生,是國(guó)家任務(wù)生,F(xiàn)因家庭生活困難,(三個(gè)兒女,大女兒在讀大三,小男兒在念高二。)其本人和妻子在農(nóng)村農(nóng)忙務(wù)農(nóng),農(nóng)閑打零工維持生活,家庭經(jīng)濟(jì)收入很低,又要供養(yǎng)年老的父母親,經(jīng)核實(shí)確實(shí)是家庭經(jīng)濟(jì)非常之困難。
望貴學(xué)院按規(guī)定給予我村兒子(女兒)助學(xué)金資助補(bǔ)貼為盼。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 30
茲有我________鄉(xiāng)________村____________和____________之子____________于____年____月____日錄入貴校。由于其父母________常年務(wù)農(nóng),無(wú)固定收入,導(dǎo)致家庭非常貧困。希望貴校能夠給予____________同學(xué)以照顧和資助,幫助其順利完成學(xué)業(yè)。特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 31
__大學(xué):
茲有___省___市/縣___區(qū)/鎮(zhèn)___街道/村___居委/組,村民___,其家庭人口共___人,家庭主要收入來(lái)源如下:
家庭年收入___元,月人均收入___元。
其子/女___,___年考入涪陵師范學(xué)院___專(zhuān)業(yè)讀大學(xué),因家庭經(jīng)濟(jì)困難,無(wú)法繳清學(xué)校學(xué)費(fèi)。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 32
茲有我鎮(zhèn)__村委會(huì)____(父母親姓名)之子(女)__(學(xué)生姓名),現(xiàn)就讀于____大學(xué)___年級(jí)___班,由于___________原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,希望學(xué)校能為其提供國(guó)家貧困生助學(xué)補(bǔ)助,幫助其順利完成學(xué)業(yè)。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 33
__大學(xué):
茲有我_______省______市/縣_________________區(qū)/鎮(zhèn)_______________街道/村___________________居/村民____________,其家庭人口共_____人,家庭主要收入如下:_____________________家庭月人均收入_______元。
其子/女__________現(xiàn)在重慶工商大學(xué)讀大學(xué),因家庭貧困,生活非常困難,實(shí)無(wú)力交納學(xué)校學(xué)費(fèi)。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 34
茲有湖北省英山縣溫泉鎮(zhèn)___之子___,于20____年9月考入湖北省第二師范學(xué)院數(shù)學(xué)與經(jīng)濟(jì)系國(guó)際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。
___的家庭地處偏遠(yuǎn)山區(qū),爺爺今年85歲是低保戶(hù),爸爸媽媽已下崗,妹妹還在小學(xué)4年級(jí),因家庭確實(shí)貧困,生活非常困難,特申請(qǐng)補(bǔ)助。
家庭情況實(shí)屬困難,特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 35
____技術(shù)學(xué)院:
茲證明您學(xué)院學(xué)生____,男(女),生于__年__月__日,是__省__縣__鎮(zhèn)(鄉(xiāng))__村__組村民。父母(戶(hù)主)以農(nóng)為主,沒(méi)有其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源,家庭經(jīng)濟(jì)非常困難(或家庭居住條件惡劣,無(wú)勞動(dòng)能力)情況屬實(shí),望貴院給予相關(guān)資助。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 36
四川工業(yè)管理職業(yè)學(xué)院學(xué)生處:
___是___社區(qū)人,20__年考入___學(xué)院,該家庭生活困難,父母都是農(nóng)民,父親常年累月在外地做一些短工,母親身體不好,經(jīng)常需要看病吃藥,弟弟還年少不能夠掙錢(qián)養(yǎng)家,家中奶奶年老多病需要人照看,以種田為業(yè),每月收入約300元左右,其父親在深圳做短工,平均每月收入600元左右。20__年考上大學(xué)后,家庭經(jīng)濟(jì)收入少,無(wú)力支持其完成學(xué)業(yè),擬申請(qǐng)助學(xué)貸款。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 37
茲有我鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/居委會(huì)_________(父母親姓名)之子(女)____________(學(xué)生姓名),于______年______月考入貴校學(xué)習(xí)。由于_________原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,希望學(xué)校、銀行能為其提供國(guó)家助學(xué)貸款,幫助其順利完成學(xué)業(yè)。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 38
___學(xué)校:
茲有貴校學(xué)生_(男/女,身份證號(hào)碼:_)系我村組村民,家庭人口__人,因該家庭父母勞動(dòng)技能低下,無(wú)賺錢(qián)門(mén)路,只靠干點(diǎn)零活維持日常生活開(kāi)支,常收不抵支。
屬低收入困難家庭,情況屬實(shí)。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 39
____大學(xué):
茲有我村村民____(父親名字),____(母親名字)系你校____級(jí)____系(院)____專(zhuān)業(yè)____班____(申請(qǐng)人名字)的父親,母親。雙雙均務(wù)農(nóng),家庭收入微薄,難以供給其子女上學(xué),望貴單位給予救助。
特此證明!
證明人:________
____年____月__日
家庭經(jīng)濟(jì)困難證明 40
茲有我_鎮(zhèn)_村村民_、_之子(女)_,漢族,學(xué)生_。其全家人均為農(nóng)村戶(hù)口,承包耕地_畝,常年以種植業(yè)為生,收入來(lái)源單一,年人均收入水平較低,由于__原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)村組核實(shí),該戶(hù)確屬貧困家庭。
特此證明。
證明人:________
____年____月__日
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