疾病證明書參考模板

　　篇一：重大疾病證明書樣本

　　尊敬的教育局工會領導：

　　我校教師xx于20xx年3月在長春一大醫(yī)院檢查出患有丙肝肝硬化、心臟病、糖尿病等疾病，住院至20xx年10月份，累計花費人民幣5.6萬元，沒有康復。由于病情嚴重，醫(yī)院建議用進口藥物治療，醫(yī)生估計至少還要18個月才有可能康復。由于醫(yī)療保險部門不能報銷進口藥，藥物費用完全由個人負擔，每月醫(yī)藥費近一萬元。xx前年為大兒子成家，現(xiàn)還供小兒子上大學，其母親年邁多病，其愛人患有腦梗、高血壓，需經常住院治療，所以其家庭經濟負擔十分沉重。按每月醫(yī)藥費一萬元計，至少還需要十八萬元，xx需要經濟資助，否則將無法繼續(xù)治療。

　　以上情況屬實，特此證明。

　　xx中心學校

　　20xx年x月x日

　　篇二：疾病證明書模板

　　姓 名：

　　醫(yī)保證號 ：

　　主要病史及治療經過:

　　診斷部門:

　　性別:

　　年齡:

　　人員類別:

　　單位名稱:

　　醫(yī)師簽字：

　　年月日

　　醫(yī)師簽字： 年月日 （章）

　　年月日 xxx縣醫(yī)保中心審批意見

　　審核簽字：

　　年 月 日

　　負責人簽字：

　　年 月 日注：

　�、贝吮碛苫�本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構相應�？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。

　�、病爸饕�病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

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