姓名

性別

年齡

民族

婚況

籍貫

住址

職業(yè)

文化程度

身份證號

案發(fā)時間

年       月    日

死亡時間

年       月    日

死亡場所

省        市      區(qū)（縣）       街            路             房間

死

亡

原

因

直接死因

距死

亡的

大約

間隔

時間

I

中

介

前

因

由于

由于

由于

由于

II

根本死因

輔助死因

死

亡

方

式

自  然     戰(zhàn)  爭

事  故     處  決

自  殺     安樂死

他  殺     未確定

損傷時間

年      月    日     時    分

損傷場所

損傷原因

證明人簽章：

年    月    日

單位公章：

年    月    日

備注：

編號

調(diào)  查  記  錄

死者姓名

性別

1 男 2 女

若是13~49歲的女性,問其屬于哪種情況:1.死前一年內(nèi)未懷孕 2.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時未懷孕,但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕

民族       主要職業(yè)及工種          身份證號碼

死者生前病史及癥狀體征：

戶口所在地             省       市       區(qū)(縣)       街道(鄉(xiāng))       村（居委會）

生前常住地址           省       市       區(qū)(縣)       街道(鄉(xiāng))       村（居委會）

婚姻狀況      1 未婚   2 已婚   3 喪偶   4 離婚   9 不詳

文化程度  1 大學(xué)及以上  2 中學(xué) 3 小學(xué)  4文盲或半文盲  9不詳

生前工作單位

出生日期     年   月   日     死亡時間     年   月  日       實足年齡

死亡地點     1 醫(yī)院病房   2 急診室  3 家中  4 赴醫(yī)院途中  5 外地及其它  9 不詳

可以聯(lián)系的家屬姓名                           聯(lián)系電話

家屬住址或工作單位

致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征)

發(fā)病到死亡的時間間隔

Ⅰ^*

(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：                

(b)引起(a)的疾病或情況：                      

(c)引起(b)的疾病或情況：                      

(d)引起(c)的疾病或情況：                       

Ⅱ^*

其它疾病診斷(促進死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其它重要情況)：

被調(diào)查者姓名

死者生前上述疾

病最高診斷單位：

1 省級醫(yī)院  2 地市級醫(yī)院  3 縣區(qū)級醫(yī)院

4 衛(wèi)生院    5 村衛(wèi)生室    6 未就診   9其它及不詳

與死者的關(guān)系

死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：

1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化  5臨床  6 死后推斷 9不詳

聯(lián)系地址或工作單位

住院號           醫(yī)師簽名

電話號碼

醫(yī)療單位蓋章

   填報日期    年   月   日

死因推斷

調(diào)查者簽名

根本死亡原因：              ICD編碼：

調(diào)查日期     年   月   日

備注：