醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告(集合14篇)
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報(bào)告有著舉足輕重的地位，不同的報(bào)告內(nèi)容同樣也是不同的。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的報(bào)告格式嗎？下面是小編整理的醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告1
為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項(xiàng)檢查月活動(dòng)方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號(hào))要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家，采取查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、已開(kāi)展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對(duì)病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定�？▓�(bào)檢查結(jié)果，并通過(guò)大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時(shí)開(kāi)展醫(yī)患糾紛評(píng)判與分析工作，對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問(wèn)題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運(yùn)行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。
2.對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的針對(duì)性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒(méi)有針對(duì)患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對(duì)于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)單、格式化，沒(méi)有個(gè)性化體現(xiàn)對(duì)異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級(jí)查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對(duì)住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對(duì)病人管理存在缺陷，安全意識(shí)淡薄。
4.“危急值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，沒(méi)有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過(guò)程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對(duì)“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒(méi)有掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理
未有效落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)未按計(jì)劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院大部分臨牀科室未開(kāi)展相應(yīng)的質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績(jī)效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認(rèn)識(shí)，完善院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的.認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，充分調(diào)動(dòng)科室管理責(zé)任人的積極主動(dòng)性，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理制度，做到層級(jí)管理，責(zé)、權(quán)明確，嚴(yán)格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強(qiáng)化質(zhì)量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等知識(shí)培訓(xùn)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報(bào)告、分級(jí)護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項(xiàng)醫(yī)療管理工作目標(biāo)，制定考覈細(xì)則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機(jī)制。
(三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用，形成醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考覈和獎(jiǎng)懲辦法，將醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認(rèn)真梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責(zé)分工，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為羣眾健康服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告2
德陽(yáng)市衛(wèi)生局：
為了認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全要求，進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
一、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全非常重視，并成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，其他班子成員任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了相應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全實(shí)施方案。每月定期對(duì)各科室部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全稽核，并召開(kāi)稽核會(huì)議，對(duì)于在稽核過(guò)程中存在的`醫(yī)療隱患問(wèn)題，給予整改通知，并要求存在的問(wèn)題科室給予整改情況說(shuō)明，且要求立即整改。
我院稽核領(lǐng)導(dǎo)小組于xx年2月底對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量安全制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)療安全應(yīng)急處理，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行崗位職責(zé)，醫(yī)療核心制度，診療標(biāo)準(zhǔn)，病例書寫質(zhì)量及護(hù)理操作規(guī)范，工作責(zé)任心，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例書寫不完全規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量安全認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念；加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想。精心組織，具體落實(shí)；嚴(yán)格自查，積極整改。
德陽(yáng)禾成肝膽病�？漆t(yī)院
xx年3月
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告3
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》的要求，我院對(duì)20xx年醫(yī)院藥品質(zhì)量管理工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果報(bào)告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視我院藥品管理工作，成立了醫(yī)院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院藥品的采購(gòu)、審批工作，科學(xué)管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負(fù)責(zé)藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責(zé)并認(rèn)真執(zhí)行。
二、加強(qiáng)管理，建立健全藥品質(zhì)量管理制度和藥劑工作制度。
醫(yī)院建立健全了《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對(duì)制度》、《藥品采購(gòu)管理制度》、《藥品養(yǎng)護(hù)工作制度》、《藥劑人員崗位職責(zé)》等一批管理制度，通過(guò)制度的建設(shè)，醫(yī)院對(duì)藥品質(zhì)量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高人員專業(yè)素質(zhì)。
醫(yī)院每月都組織職工進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)藥事法規(guī)和藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，并進(jìn)行相關(guān)的考核測(cè)試，并建立培訓(xùn)檔案，進(jìn)一步提高了職工的專業(yè)技能和專業(yè)知識(shí)。
四、加強(qiáng)藥品的管理 工作，注重藥品質(zhì)量。
嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)管理部門關(guān)于藥品采購(gòu)的管理規(guī)定， 我院的藥品采購(gòu)是通過(guò)廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，藥品采購(gòu)目錄根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》、《新農(nóng)合醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實(shí)際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組與藥物治療學(xué)管理小組審核通過(guò)，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由藥劑科按照采購(gòu)目錄在廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購(gòu)平臺(tái)按中標(biāo)價(jià)采購(gòu)中標(biāo)藥品。 建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)，確保從有合法資
格的企業(yè)采購(gòu)合格藥品。我院嚴(yán)格按照上級(jí)衛(wèi)生管理部門和藥監(jiān)部門的管理規(guī)定，從具有藥品經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)中標(biāo)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)廣西健一藥業(yè)采購(gòu)購(gòu)進(jìn)藥械。備案了藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證 》、《GSP認(rèn)證證書 》、銷售人員的授權(quán)書原件和身份證復(fù)印件，簽訂了藥品質(zhì)量保證合同。 根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規(guī)并結(jié)合我院實(shí)際制定了相關(guān)的.藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。 購(gòu)進(jìn)的特殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫(kù)存放，設(shè)有防盜、監(jiān)控設(shè)施，實(shí)行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購(gòu)進(jìn)的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細(xì)清單，清單上載明藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等內(nèi)容，執(zhí)行進(jìn)貨驗(yàn)收制度，購(gòu)進(jìn)藥品雙人驗(yàn)收，并建立真實(shí)、完整的藥品驗(yàn)收記錄。藥品驗(yàn)收記錄包括藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、劑型、批號(hào)、有效期、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收結(jié)論等內(nèi)容。藥品、器械購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄，領(lǐng)用記錄完整，發(fā)放人、領(lǐng)用人雙簽名負(fù)責(zé)，記錄在案可查。實(shí)行藥品效期儲(chǔ)存管理，對(duì)效期不足6個(gè)月的藥品在管理系統(tǒng)示警，報(bào)各使用科室進(jìn)行促用。 藥房、藥庫(kù)每日對(duì)藥品進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，每月進(jìn)行一次藥品、藥械的過(guò)期報(bào)損、霉壞變質(zhì)報(bào)損工作，辦理好報(bào)損報(bào)批手續(xù)和銷毀報(bào)批手續(xù)，作好銷毀記錄，銷毀人、監(jiān)督人雙簽名，全年共報(bào)損過(guò)期藥品11批次。藥房、藥庫(kù)都安裝了空調(diào)設(shè)備進(jìn)行溫濕度調(diào)控、有冰箱貯藏相關(guān)藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強(qiáng)藥房的管理工作。
按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品，區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)存放、易串味單獨(dú)存放、每日對(duì)陳列的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，監(jiān)測(cè)溫濕度，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。 由依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方的審核、調(diào)配工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)處方進(jìn)行審核、調(diào)配、發(fā)藥 以及安全用藥指導(dǎo)。 調(diào)配處方時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無(wú)誤。不得擅自更改處方，對(duì)有疑問(wèn)、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均在處方上簽字。 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理的相關(guān)規(guī)定，處方開(kāi)具當(dāng)日有效，處方藥品劑量一般不超過(guò)7日用量；急診處方一般不超過(guò)3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對(duì)直接接觸藥品的人員進(jìn)行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。
20xx年我院共向藥監(jiān)部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)8例、藥械不良反應(yīng)1例、藥物濫用50例。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告4
按照縣食藥監(jiān)局、縣衛(wèi)計(jì)局的有關(guān)要求，為了加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)療安全，我院重點(diǎn)就全院藥品、醫(yī)療器械進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、組織領(lǐng)導(dǎo)、完善制度
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化責(zé)任，增強(qiáng)質(zhì)量責(zé)任意識(shí)。
醫(yī)院建立、修訂、完善了藥品、醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)管理制度；藥品、醫(yī)療器械入庫(kù)制度；一次性醫(yī)療用品管理制度；醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度；醫(yī)療器械儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用、維修制度等一系列藥品、醫(yī)療器械相關(guān)制度，以制度來(lái)保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開(kāi)展。
二、排查情況
結(jié)合上級(jí)檢查與我院自查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有：
1、部分科室溫濕度計(jì)損壞、缺失，溫濕度計(jì)擺放、填寫不規(guī)范。
2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時(shí)清理。
3、外科、內(nèi)科、中醫(yī)科治療室少數(shù)棉簽、輸液袋過(guò)期未及時(shí)處理；治療室部分備用藥品放置不規(guī)范，未離地離墻；急救柜封面未填寫藥品有效期。
4、原婦科治療室少數(shù)藥品殘骸未及時(shí)清理。
5、部分藥、械公司資質(zhì)過(guò)期，資料不全。
針對(duì)以上問(wèn)題，醫(yī)院高度重視，庚即召開(kāi)了全院職工大會(huì)，對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行了通報(bào)，落實(shí)了責(zé)任制，并立即進(jìn)行了整改。
三、整改措施
1、進(jìn)一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識(shí)的'宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫(yī)院的藥品醫(yī)療器械安全責(zé)任意識(shí)。
2、增加醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時(shí)排查藥品、醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一'意識(shí)，服務(wù)患者。
3、為保證購(gòu)進(jìn)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格、過(guò)期藥品、醫(yī)療器械使用。我院已落實(shí)專人對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出了嚴(yán)格的規(guī)定。
4、為保證入庫(kù)藥品、醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，我院認(rèn)真執(zhí)行，確保醫(yī)療器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。為保證在庫(kù)儲(chǔ)存藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量，我們已安排專門人員做好藥品、醫(yī)療器械日常維護(hù)工作。
6、落實(shí)相關(guān)科室人員，嚴(yán)格檢查，更換問(wèn)題溫濕度計(jì)，并完善、填寫好記錄。
四、今后工作打算
不斷完善相關(guān)制度，實(shí)行“一崗雙責(zé)”制，嚴(yán)抓狠抓各個(gè)細(xì)節(jié)。與上級(jí)部門積極配合，認(rèn)真完成上級(jí)部門下發(fā)的各項(xiàng)任務(wù)，繼續(xù)鞏固醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營(yíng)造藥品、醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會(huì)做出更大貢獻(xiàn)。
鄰水東方醫(yī)院
二〇××年一月二十六日
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告5
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)療文書
嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求，對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)管理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對(duì)于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績(jī)與個(gè)人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實(shí)做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫(kù)藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過(guò)實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。
五、醫(yī)療費(fèi)用控制
我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對(duì)提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識(shí)水平，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的.不足
1、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫(yī)師對(duì)于電腦掌握不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方，對(duì)于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。
3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暨年度考核為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
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為了認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于全省開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理效益年活動(dòng)的意見(jiàn)》，我院多次召開(kāi)有關(guān)會(huì)議，層層落實(shí)，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，逐級(jí)負(fù)責(zé)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，努力提高我院的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對(duì)我院現(xiàn)狀，根據(jù)《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行了一次認(rèn)真的自查，找出了目前我院存在的問(wèn)題，為了及時(shí)有效的加以改正，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面制定相關(guān)措施：
一進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的.業(yè)務(wù)素質(zhì)：
認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。上半年院內(nèi)投資萬(wàn)多元，把名人員送到省、市級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時(shí)為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周五定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績(jī)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，極大調(diào)動(dòng)了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對(duì)技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級(jí)刊物發(fā)表論文篇，市級(jí)篇。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛(ài)、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛(ài)國(guó)守法、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。
二完善和開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開(kāi)展比較晚，面對(duì)這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒(méi)有因陋就簡(jiǎn)，而是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國(guó)家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對(duì)目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒(méi)有隨波逐流，而是嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
三充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購(gòu)置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：
充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費(fèi)。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，一步到位，多方籌集資金萬(wàn)元購(gòu)置了半自動(dòng)生化分析儀、麻醉呼吸機(jī)、尿十項(xiàng)分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設(shè)備。對(duì)現(xiàn)有的設(shè)備及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計(jì)量器具精確可信。
四建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程：
實(shí)行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強(qiáng)化責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強(qiáng)化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項(xiàng)制度。同時(shí)認(rèn)真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。上半年共完成婦科、產(chǎn)科手術(shù)例，無(wú)一例出現(xiàn)差錯(cuò)事故。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也帶來(lái)了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長(zhǎng)了。
五保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購(gòu)置管理委員會(huì)，采取集中招標(biāo)采購(gòu)，從源頭上杜絕了采購(gòu)中的不正之風(fēng)。
六改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：
根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對(duì)我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬(wàn)元改造病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境。
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按照20ｘｘ年《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》（[20ｘｘ]5號(hào)）及《ｘｘ省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》（鄂衛(wèi)計(jì)通[20ｘｘ]3號(hào)）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯報(bào)如下：
1、醫(yī)院地理布局設(shè)置不科學(xué)問(wèn)題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內(nèi)老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問(wèn)題，如我院手術(shù)室布局不合理，達(dá)不到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設(shè)置不規(guī)范等�，F(xiàn)已由中央財(cái)政、省衛(wèi)計(jì)委、宜城市市政府開(kāi)始投入資金并督導(dǎo)建設(shè)，預(yù)計(jì)兩年內(nèi)建設(shè)施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務(wù)能力弱的問(wèn)題，市政府、衛(wèi)計(jì)局及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟(jì)投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強(qiáng)信息化服務(wù)建設(shè)項(xiàng)目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，開(kāi)展了電話及微信預(yù)約、掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20ｘｘ年開(kāi)始中醫(yī)數(shù)字化平臺(tái)建設(shè)（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20ｘｘ年春開(kāi)始建立ｘｘ省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目，此項(xiàng)目的建立將通過(guò)手機(jī)微信APP端，微信公眾號(hào)關(guān)注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實(shí)現(xiàn)患者智能導(dǎo)診、預(yù)約掛號(hào)、診間支付、查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告、查閱個(gè)人病歷、查詢費(fèi)用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結(jié)、反饋對(duì)醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務(wù)。
3、結(jié)合國(guó)家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對(duì)性強(qiáng)的發(fā)展計(jì)劃、措施，并將各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)細(xì)化到各科室。醫(yī)院實(shí)施建設(shè)名院、名科、名醫(yī)，實(shí)施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。
4、加快重點(diǎn)專科建設(shè)。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、學(xué)科建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃中的階段目標(biāo)、分項(xiàng)目標(biāo)的具體計(jì)劃、項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度、完成項(xiàng)目的措施、經(jīng)費(fèi)使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查。并根據(jù)需要,隨時(shí)抽查各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設(shè)工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現(xiàn)有ｘｘ省重點(diǎn)�？破つw科，在建ｘｘ省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)科室腦病科，襄陽(yáng)市重點(diǎn)專科建設(shè)重點(diǎn)�？乒莻疲诮▋蓚�(gè)：針灸科、肛腸科，上述五個(gè)科室嚴(yán)格按照《重點(diǎn)專科建設(shè)管理辦法》建設(shè)，發(fā)揮重點(diǎn)專科優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院年終考核著重檢查�？平ㄔO(shè)執(zhí)行情況及各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設(shè)不顯著，安排青年醫(yī)師進(jìn)行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。全院各臨床科室每年對(duì)中醫(yī)診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內(nèi)討論，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應(yīng)用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施，基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目的順利實(shí)施。中醫(yī)藥項(xiàng)目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計(jì)局出臺(tái)了多項(xiàng)有力措施，提高了中醫(yī)藥服務(wù)水平，在國(guó)家和各級(jí)主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實(shí)到位情況下，通過(guò)配置診療設(shè)備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務(wù)能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢(shì)，讓群眾得到實(shí)惠。
6、不斷加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院出臺(tái)《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20ｘｘ年職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃與實(shí)施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理小組，由分管科教的副院長(zhǎng)牽頭，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科負(fù)責(zé)人作為小組成員，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及遠(yuǎn)景發(fā)展計(jì)劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃及實(shí)施方案�？平炭曝�(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的組織和實(shí)施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上。定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開(kāi)展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)、每月開(kāi)展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%。嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑的知識(shí)的培訓(xùn)及在病歷中的'落實(shí)，并將各項(xiàng)工作與每月的績(jī)效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20ｘｘ年安排專門人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理，并調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對(duì)原有的房屋設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級(jí)，在一年的時(shí)間內(nèi)，逐步達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對(duì)感染高危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防護(hù)措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，對(duì)醫(yī)療廢物暫存處在近一個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負(fù)責(zé)上報(bào)傳染病。
9、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與季度獎(jiǎng)金掛鉤。五是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，要在在入院護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辯證施護(hù)，在日常護(hù)理工作中，積極開(kāi)展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對(duì)開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費(fèi)用，減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持執(zhí)行網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)及藥品零差價(jià)政策，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進(jìn)臨床合力用藥，藥劑科對(duì)不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購(gòu)等措施，防止藥品的濫用，抑制過(guò)快增長(zhǎng)的藥費(fèi)開(kāi)支。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和臨床用藥的監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目每年組織實(shí)施，20ｘｘ年我院嚴(yán)格按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求，向衛(wèi)計(jì)局提出項(xiàng)目申請(qǐng)，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術(shù)水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、投影儀等設(shè)備，開(kāi)通中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設(shè)工作順利實(shí)施，我院成立了“中醫(yī)專科專病及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長(zhǎng)吳文凱同志任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)徐善全任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科及基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，督導(dǎo)落實(shí)方案實(shí)施，及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)并整改落實(shí)，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時(shí)制定年度工作計(jì)劃，做好年度工作總結(jié)，組織督導(dǎo)檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。打造中醫(yī)特色專科專病，完善診斷治療、康復(fù)等系列流程，便于總結(jié)提高和推廣應(yīng)用。全面搜集整理已經(jīng)開(kāi)發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見(jiàn)疾病的87項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，根據(jù)國(guó)家和省中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實(shí)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，通過(guò)多種形式面向社會(huì)廣泛征集、評(píng)價(jià)和認(rèn)定中醫(yī)藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗(yàn)方。鼓勵(lì)名老中醫(yī)獻(xiàn)方、獻(xiàn)技和整理總結(jié)臨床簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的經(jīng)驗(yàn)方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻(xiàn)方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)班及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用活動(dòng)。采取輪訓(xùn)的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn)班，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習(xí)慣，開(kāi)發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告8
根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)附錄的要求，開(kāi)展醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫并上報(bào)質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告，質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告至少包括如下內(nèi)容:
一、綜述
�。ㄒ唬┥a(chǎn)活動(dòng)基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊(cè)證號(hào)或備案號(hào)以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
�。ǘ┕芾沓兄Z的落實(shí)情況：包括對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人（最高管理者）履職情況評(píng)價(jià)，管理者代表體系職責(zé)的落實(shí)情況評(píng)價(jià)。對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|(zhì)量體系組織機(jī)構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等主要人員變化情況。
（二）生產(chǎn)、檢驗(yàn)環(huán)境變化情況：對(duì)生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗(yàn)設(shè)備變化情況：對(duì)于關(guān)鍵工序、特殊過(guò)程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。
（四）重要供應(yīng)商變化情況：對(duì)于特殊采購(gòu)物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況
�。ㄒ唬┤藛T培訓(xùn)和管理情況：包括對(duì)從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開(kāi)展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的描述。
（二）生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：一是主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗(yàn)儀器等設(shè)施設(shè)備的報(bào)廢更新、維護(hù)保養(yǎng)、檢定校準(zhǔn)情況；二是關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的驗(yàn)證情況。三是生產(chǎn)、檢驗(yàn)等過(guò)程記錄的'歸檔整理情況。四是委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗(yàn)的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a(chǎn)品設(shè)計(jì)變更情況：對(duì)于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更，應(yīng)對(duì)設(shè)計(jì)的更改、評(píng)審、驗(yàn)證及確認(rèn)進(jìn)行描述，包括對(duì)設(shè)計(jì)變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說(shuō)明，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更后需履行注冊(cè)手續(xù)，應(yīng)說(shuō)明相關(guān)注冊(cè)情況。是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施及內(nèi)容。
（四）采購(gòu)、銷售和售后服務(wù)管理情況：包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開(kāi)展供應(yīng)商審核、評(píng)價(jià)情況；銷售、售后服務(wù)工作開(kāi)展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
（五）不合格品控制：對(duì)發(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
（六）追溯系統(tǒng)建立情況：一是生產(chǎn)過(guò)程的追溯，包括從原材料采購(gòu)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)過(guò)程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。二是產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
�。ㄆ撸﹥�(nèi)部審核和管理評(píng)審情況：一是年度開(kāi)展內(nèi)部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題以及采取糾正預(yù)防措施的情況；二是年度開(kāi)展管理評(píng)審的情況，包括實(shí)施的頻次、評(píng)價(jià)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
�。ò耍┎涣际录O(jiān)測(cè)情況：收集不良事件信息并按規(guī)定上報(bào)和開(kāi)展不良事件再評(píng)價(jià)工作情況，嚴(yán)重不良事件的處置情況。
四、其他事項(xiàng)
�。ㄒ唬┡c企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹的情況。
�。ǘ┠甓冉邮鼙O(jiān)管或認(rèn)證檢查情況：年度各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)企業(yè)實(shí)施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機(jī)構(gòu)檢查或認(rèn)證的情況及結(jié)果。
�。ㄈ┠甓茸圆橹邪l(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題和采取的相關(guān)措施。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告9
根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。
3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽�(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通(特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。
7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。
8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。
9、針對(duì)查房的各項(xiàng)回饋信息，并提出的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。
10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。
11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期整改、幫助落實(shí)
12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
(2)住院時(shí)的`溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。
(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
(5)醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。
3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。
4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告10
根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題：
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
(三)住院病歷書寫中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號(hào)不相符等情況。
2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
二、整改措施：
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的`質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
在全院開(kāi)展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)，積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告11
為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī)，于20xx年6月28日對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題
�。ㄒ唬┉h(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題:
1、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問(wèn)題：
�。�1）由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意；
�。�2）留有部分衛(wèi)生死角長(zhǎng)時(shí)間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機(jī)擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家屬對(duì)愛(ài)護(hù)環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難；
�。�4）窗玻璃不潔凈、窗臺(tái)、窗槽有灰塵壘積；
�。�5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象；
（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛(wèi)生
�。�1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；
�。�2）外懸掛空調(diào)機(jī)外殼上清掃周期過(guò)長(zhǎng)。
�。ǘ┫痉矫娲嬖诘膯�(wèn)題
1、每日紫外線消毒記錄登記不及時(shí)；
2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(zhǎng)；
4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴(yán)；
6、呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴(yán)；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴(yán)；
8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監(jiān)測(cè)記錄。
�。ㄈ┽t(yī)療文書方面存在的問(wèn)題
1、處方
�。�1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng)；
�。�2）個(gè)別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn)；
�。�3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象；
�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。
2、病歷
�。�1）病歷書寫質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書寫不及時(shí)、不規(guī)范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評(píng)分不認(rèn)真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；
�。�2）病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳；
（3）個(gè)別自費(fèi)用藥未簽知情同意書；。
�。�4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門診日志
（1）填寫項(xiàng)目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；
�。�2）有個(gè)別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫戶主姓名；
�。�3）門診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后，個(gè)別未在《門診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）。
�。ㄋ模┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的.問(wèn)題：
1、個(gè)別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認(rèn)真履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過(guò)學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結(jié)合開(kāi)展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理
健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(zhǎng)后勤查房制度及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項(xiàng)目民營(yíng)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。
（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境；2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒；
3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；
4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)；
5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)；
6、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)門診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
(六)充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平
醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對(duì)現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對(duì)于新購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”作了一些工作，取得了一定成績(jī)，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來(lái)，任重而道遠(yuǎn)。在今后工作中，我們將嚴(yán)格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，認(rèn)真對(duì)照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣⻊?wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告12
為貫徹落實(shí)縣食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)》逐一自查，逐一對(duì)照，自查小組做了大量細(xì)致的自查工作，自查報(bào)告如下：
一、機(jī)構(gòu)、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，由分管院長(zhǎng)、藥事部門負(fù)責(zé)人、藥房負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、采購(gòu)員組成，明確各級(jí)人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)。同時(shí)，已制定的各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，提高人員素質(zhì)，對(duì)從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過(guò)程中安全有效。
二、采購(gòu)與驗(yàn)收：
嚴(yán)格按照衛(wèi)生局制定的藥品集中采購(gòu)制度進(jìn)行藥品采購(gòu)。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品;藥品入庫(kù)驗(yàn)收嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)量條款對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗(yàn)收。
三、落實(shí)規(guī)范藥房管理制度：
嚴(yán)格按照規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的藥房、藥庫(kù)及門診部藥房進(jìn)行管理。
四、藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：
倉(cāng)庫(kù)分為藥品庫(kù)、醫(yī)療器械庫(kù)，各庫(kù)均分合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實(shí)行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗(yàn)、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗(yàn)收合格后，嚴(yán)格按照藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)制度對(duì)藥品專庫(kù)、分類存放，根據(jù)藥品儲(chǔ)存條件和要求儲(chǔ)存于相應(yīng)的.庫(kù)區(qū)，將藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開(kāi)存放，易串味的藥品及危險(xiǎn)品與其它藥品分開(kāi)。藥品按批號(hào)、有效期集中堆放，按批號(hào)及效期遠(yuǎn)近依次或分開(kāi)堆碼，對(duì)近效期藥品每月填報(bào)效期表。
五、藥品的調(diào)配：
藥劑人員調(diào)配藥品時(shí)，必須憑注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開(kāi)具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格按照四查十對(duì)的要求進(jìn)行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號(hào)發(fā)放的原則。
六、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：
建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理小組，指定專職或兼職人員負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)檔案，主動(dòng)收集藥品不良反應(yīng)，通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲(chǔ)存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購(gòu)入特殊藥品應(yīng)實(shí)行貨到即驗(yàn)、雙人開(kāi)箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專用驗(yàn)收記錄，退回、過(guò)期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。
八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：
通過(guò)自查小組對(duì)醫(yī)院使用藥品各個(gè)環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機(jī)構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細(xì)致的自查，基本上能達(dá)到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫(kù)、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細(xì)等不足之處。責(zé)令各站、組、科室人員務(wù)必按制度認(rèn)真整改，并落實(shí)到人。
在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細(xì)微方面的問(wèn)題，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院的工作提出寶貴意見(jiàn)。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告13
為保證“兩會(huì)”、“兩節(jié)”期間醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委要求，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際，本院在元旦前后，組織醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)院各條線工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下;
一、檢查重點(diǎn)：
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫(yī)患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫(yī)院感染管理。
7、護(hù)理管理。
8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫(yī)務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設(shè)備、藥品功能狀況。
二、檢查結(jié)果
總體情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。醫(yī)務(wù)人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)的'開(kāi)展和文明單位驗(yàn)收，職工質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院加強(qiáng)了內(nèi)部質(zhì)控檢查，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管更加重視，醫(yī)療質(zhì)量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題和不足。
�。ㄒ唬┘痹\科。人員固定，設(shè)施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點(diǎn)病種有服務(wù)流程，急救設(shè)備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀有時(shí)工作不穩(wěn)；“綠色通道”標(biāo)志有脫落。
�。ǘ┦中g(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷，對(duì)病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對(duì)、術(shù)前談話、醫(yī)患溝通，各類知情同意書簽署規(guī)范，術(shù)后觀察情況及時(shí)記錄；麻醉科工作流程規(guī)范，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后隨訪。存在問(wèn)題：個(gè)別科室請(qǐng)外院專家手術(shù)，無(wú)會(huì)診記錄；個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪漏寫日期。
�。ㄈ┧幤饭芾怼Ｖ形魉幏抗ぷ饔行�，特殊藥物管理規(guī)范，加強(qiáng)處方審核、評(píng)價(jià)，對(duì)不
規(guī)范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題：個(gè)別處方藥物名稱使用商品名，個(gè)別醫(yī)生字跡潦草難以辨認(rèn)，藥物規(guī)格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項(xiàng)，個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區(qū)“強(qiáng)痛定”登記不對(duì)號(hào)；冰箱內(nèi)備用“去氨加壓素”無(wú)基數(shù)登記。
（四）護(hù)理管理。按照《護(hù)士條例》實(shí)施護(hù)理管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書寫及重危病人管理。存在問(wèn)題：個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無(wú)濕化瓶）。
�。ㄎ澹┪募䲡鴮��？傮w情況尚可，但也發(fā)現(xiàn)不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級(jí)查房不到位，某些住院病歷中上級(jí)醫(yī)師查房簽名不及時(shí)；病程記錄不規(guī)范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據(jù)；醫(yī)患溝通表記錄不規(guī)范，有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通；個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。
2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫(yī)門診病歷無(wú)舌苔脈象、病機(jī)、方名、證型等；留觀病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。
3、科室質(zhì)控記錄不規(guī)范，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有個(gè)別科室流于形式，學(xué)習(xí)人員無(wú)簽名，有應(yīng)付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫(yī)生漏簽名情況較多，個(gè)別科室日班交班空白，個(gè)別科室交班記錄病人只有床號(hào)沒(méi)有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)指出，要求立即改正，對(duì)較大問(wèn)題，由質(zhì)控辦下法“醫(yī)院質(zhì)量檢查反饋表”，要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內(nèi)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗(yàn)證。
2、通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以反饋，并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》上點(diǎn)名通報(bào)。
3、對(duì)查出的問(wèn)題落實(shí)責(zé)任追究制，具體責(zé)任到科、到人，予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。 通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，采取有效措施，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告14
在20ｘｘ年醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定相應(yīng)鼓勵(lì)措施，對(duì)宜城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施；醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施
1、針對(duì)病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級(jí)查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無(wú)缺項(xiàng)。
2、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。
二、隊(duì)伍建設(shè)
人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務(wù)也相應(yīng)得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì)知名度。20ｘｘ年度我院將繼續(xù)實(shí)行“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”（請(qǐng)專家講學(xué)、手術(shù)、會(huì)診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院內(nèi)、外各類學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓(xùn)班）的形式，邀請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)院襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院專家對(duì)我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請(qǐng)專家指導(dǎo)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫(yī)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作。選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，20ｘｘ年內(nèi)計(jì)劃選派6-12人次到三級(jí)醫(yī)院或重點(diǎn)專科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，將采取短、中、長(zhǎng)期相結(jié)合的方式，對(duì)年青醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)我院�？脐�(duì)伍建設(shè)及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計(jì)劃的選送中醫(yī)藥人才到三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用率，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目我院對(duì)于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓(xùn)等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習(xí)都要帶回一個(gè)新項(xiàng)目，每年評(píng)比新技術(shù)成果，并列入崗級(jí)考核中。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新我院出臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。中級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵(lì)通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺(jué)嚴(yán)格補(bǔ)充，增長(zhǎng)本專業(yè)技術(shù)的`新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)，在集團(tuán)內(nèi)及全市開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動(dòng)，并積極開(kāi)展院內(nèi)專題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護(hù)士長(zhǎng)）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓(xùn)活動(dòng)，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規(guī)范臨床教學(xué)，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。每年組織“三基三嚴(yán)”理論考核，對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核。考核結(jié)果列入績(jī)效考核。
三、科室建設(shè)及管理
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對(duì)住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對(duì)門診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)審。20ｘｘ年將繼續(xù)申報(bào)中醫(yī)特色的重點(diǎn)�？啤�
四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對(duì)住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對(duì)門診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)審。
五、藥事管理
1、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科院定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。
2、針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。
3、針對(duì)在庫(kù)藥品分類擺放混亂。藥庫(kù)人員按功效分類擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。
4、針對(duì)滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。
5、針對(duì)病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。
6、針對(duì)處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。
7、針對(duì)藥房各項(xiàng)登記不全。安排專人負(fù)責(zé)藥房各項(xiàng)記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績(jī)效考核。保證了藥房各項(xiàng)記錄完整性、連續(xù)性。
六、其他院感組：
1、針對(duì)消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門（手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識(shí)，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。
2、針對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標(biāo)記。公衛(wèi)科重新選擇遠(yuǎn)離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標(biāo)記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。
3、針對(duì)污水處理設(shè)備未正確運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。醫(yī)技組：
1、針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。
2、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)�，F(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。
20ｘｘ年以來(lái)，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭(zhēng)盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。
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