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賣(mài)房公證委托書(shū)

時(shí)間:2022-08-29 09:15:10 委托書(shū) 我要投稿

賣(mài)房公證委托書(shū)模板匯編9篇

  被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,委托書(shū)在處理事務(wù)上起到的作用越來(lái)越大,那么一般委托書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?以下是小編為大家整理的賣(mài)房公證委托書(shū)9篇,歡迎大家分享。

賣(mài)房公證委托書(shū)模板匯編9篇

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇1

  委托人:XX,男/女,公民身份號(hào)碼:XXX,住址:XX。

  受托人:XX,男/女,公民身份號(hào)碼:XXX,住址:XX。

  我,XX擁有深圳市XXX號(hào)的房產(chǎn)(房地產(chǎn)證編號(hào):深房地字第XXX號(hào)),F(xiàn)委托XXX為我的代理人,并以我的名義在代理期限(20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日)內(nèi),辦理如下事項(xiàng):

  一、管理該房產(chǎn),支付與該房產(chǎn)有關(guān)的各項(xiàng)費(fèi)用。到深圳市房地產(chǎn)權(quán)登記中心等相關(guān)部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)查檔手續(xù),打印、復(fù)印與該房產(chǎn)有關(guān)的信息資料。

  二、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)按揭/抵押貸款的手續(xù)(即贖樓手續(xù))。代為到銀行申請(qǐng)終止綜合授信額度并簽署所有相關(guān)文件,打印欠款清單(還款明細(xì)),簽署辦理提前結(jié)清貸款所需簽署的申請(qǐng)及相關(guān)文件資料,代為繳納提前還款罰息、違約金、等并在相關(guān)文件上簽字;復(fù)印及領(lǐng)取上述房產(chǎn)的房地產(chǎn)證、房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)合同、抵押貸款合同、發(fā)票、樓款付清證明書(shū)、借款借據(jù)、保險(xiǎn)單據(jù)等相關(guān)文件資料;

  三、到深圳市房地產(chǎn)權(quán)登記中心等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)取辦理注銷抵押登記所需的相關(guān)文件,代辦抵押登記注銷手續(xù)并回答房地產(chǎn)權(quán)登記中心抵押登記注銷相關(guān)詢問(wèn)、簽署詢問(wèn)記錄相關(guān)文件,領(lǐng)取注銷抵押登記后的房地產(chǎn)證等資料。

  四、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的信息變更登記手續(xù),簽署相關(guān)文件,并領(lǐng)取變更信息后的房地產(chǎn)證等相關(guān)產(chǎn)權(quán)證明。

  五、全權(quán)辦理轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù),代為簽署房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)合同,并辦理相關(guān)公證手續(xù)。

  六、協(xié)助買(mǎi)方全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的銀行按揭(公積金貸款)手續(xù),簽署相關(guān)文件。

  七、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的'資金監(jiān)管手續(xù),簽署資金監(jiān)管協(xié)議等相關(guān)文件。

  八、到銀行或房地產(chǎn)權(quán)登記中心辦理上述房產(chǎn)的房款解除資金監(jiān)管手續(xù),簽署辦理解除資金監(jiān)管手續(xù)所需要簽署的申請(qǐng)及相關(guān)文件資料。

  九、到稅務(wù)部門(mén)全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的減免稅手續(xù),繳納有關(guān)費(fèi)用,簽署相關(guān)文件。

  十、到房地產(chǎn)權(quán)登記中心等相關(guān)部門(mén)辦理上述房產(chǎn)過(guò)戶登記的一切手續(xù),簽署《納稅申報(bào)表》、《繳款通知書(shū)》等,并回答房地產(chǎn)權(quán)登記中心過(guò)戶登記相關(guān)詢問(wèn)、簽署詢問(wèn)記錄。

  十一、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣/天燃?xì)狻㈦娫挕⒂芯電視/數(shù)字電視、網(wǎng)絡(luò)等入戶、過(guò)戶、銷戶手續(xù)。

  十二、以上述房產(chǎn)為抵押物,為委托人申請(qǐng)抵押貸款,簽訂抵押貸款合同、抵押物價(jià)值確認(rèn)函,到房地產(chǎn)權(quán)登記中心、銀行等相關(guān)部門(mén)辦理上述房產(chǎn)抵押登記的一切手續(xù)并回答房地產(chǎn)權(quán)登記中心抵押登記相關(guān)詢問(wèn)、簽署詢問(wèn)記錄。

  十三、全權(quán)辦理出租上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù),代為簽署租賃合同并收取租金,到房屋租賃所辦理租賃合同的登記手續(xù),并簽署相關(guān)文件。

  十四、全權(quán)辦理解除上述房產(chǎn)租賃合同的一切手續(xù),代為簽署相關(guān)文件,到房屋租賃所辦理解除租賃合同的登記手續(xù),并簽署相關(guān)文件。

  十五、全權(quán)辦理收取上述房產(chǎn)的交易定金、售房款、贖樓貸款、贖樓尾款、按揭貸款,包括資金監(jiān)管協(xié)議中的全部房款以及房屋租金等款項(xiàng),協(xié)助付款方必須將上述款項(xiàng)直接劃轉(zhuǎn)至委托人本人的賬戶或資金監(jiān)管賬戶上。

  十六、到公證處全權(quán)辦理涉及上述房產(chǎn)的房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)合同公證和借款、抵押合同公證手續(xù),簽署并領(lǐng)取相關(guān)文件,回答并簽署相關(guān)詢問(wèn)。

  受托人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn)。

  委托人:

  20xx年xx月xx日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇2

  委托人:XXX, 男 ,19XX年04月XX日出生,公民身份證號(hào)碼:22X0319XX042821X

  委托人:XXX ,女 ,1955年03月XX日出生,公民身份證號(hào)碼:220X03195XX315X29

  受托人:XXX ,男 , 1988年09年XX日出生,公民身份證號(hào)碼:41X105198X092X01X7 委托事項(xiàng):

  我們,李強(qiáng)、楊玉環(huán)夫妻擁有一套坐落在北京市海淀區(qū)泉宗路2號(hào)萬(wàn)柳XX家園X號(hào)樓XXX號(hào)的房屋,該房屋建筑面積137平方米,該房屋房產(chǎn)證號(hào)碼為:京房權(quán)證海私成字第XXXXX號(hào),F(xiàn)就出售該房屋事宜,我們夫婦委托XXX為我們的合法代理人代表本人辦理以下事項(xiàng):

  一、代為簽署有關(guān)本人出售該房屋的房屋買(mǎi)賣(mài)合同、代為簽訂定金協(xié)議;

  二、代為支付一切上述房屋應(yīng)支付的費(fèi)用;

  公民個(gè)人辦委托書(shū)公證的,應(yīng)提交委托人的身份證明(居民身份證、戶口本),法人委托的,應(yīng)提交法人資格證明及法定代表人的身份證明;辦理委托合同公證的,在提供委托人的身份、資格證明的同時(shí),還應(yīng)提供受托人的身份、資格證明;

  三、代為辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)及交納相關(guān)稅費(fèi)、資金監(jiān)管,交易過(guò)程所涉及的一切相關(guān)手續(xù);

  四、購(gòu)房人如貸的款購(gòu)房,代為協(xié)助買(mǎi)方辦理銀行貸的款手續(xù);代為收取售房款等、簽署一切相關(guān)文件;

  2。本合同履行期間,如違反本合同第六條各項(xiàng)約定之一的,應(yīng)支付對(duì)方該房約定出售價(jià)格的5%的違約金作為賠償。

  茲有——————————————————————————身份證號(hào)————————————————————————————————————————————————— 為我公司合法委托代理人, 授權(quán)其代表我公司進(jìn)行代收貨款工作,請(qǐng)將此筆———————————————————————款項(xiàng),金額(大寫(xiě))————————————————————————————————————————————————————————————————— (小寫(xiě))———————————————————————————————— 支付該人;

  五、代為辦理水、電、煤、電話、有線電視更名手續(xù); 六、代為在物業(yè)管理處辦理相關(guān)物業(yè)更名手續(xù); 七、代為辦理該房屋出售的其它相關(guān)的一切事宜。

  受托人在委托權(quán)限范圍內(nèi)所從事的一切法律行為及所簽署的一切文件及所造成的法律結(jié)果,我們均予以承認(rèn)。受托人在辦理上述委托事項(xiàng)時(shí)無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。 本授權(quán)委托書(shū)自簽發(fā)之日起至上述事宜辦完為止。

  銀行確定申請(qǐng)人具備貸的'款條件之后,發(fā)放貸的款承諾書(shū)(銀行按照評(píng)估價(jià)格確定貸的款金額,所發(fā)放的貸的款額度一般是評(píng)估價(jià)格的70%);

  受托人的姓名、性別、出生日期、國(guó)籍、身份證件、職業(yè)、通訊地址及聯(lián)系電話等(如受托人是法人,應(yīng)寫(xiě)明法人的全稱及簡(jiǎn)稱、法人所在地、法定代表人的姓名和職稱等);

  委托人:

  20xx年6月12日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇3

  申請(qǐng)人名稱:_____單位性質(zhì):_____成立時(shí)間:_____年_____月_____日

  經(jīng)營(yíng)期限:____________________,姓名:_____性別:_____年齡:_____職務(wù)_____系_______________________的法定代表人。

  特此證明。

  申請(qǐng)人:__________

  __年__月__日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇4

  委托人:姓名,性別,身份證號(hào)碼:xxxxxxx

  受托人:姓名,性別,身份證號(hào)碼:xxxxxxx

  委托人與受托人系夫妻關(guān)系,共同擁有位于xxxxxxxxxx(房產(chǎn)證號(hào))的房產(chǎn),其中,委托人占有xxx%產(chǎn)權(quán)。

  委托人特委托受托人為委托人的代理人,受托人可以單獨(dú)以委托人的名義代理如下事項(xiàng):

  一、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù),代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款,并在有關(guān)文件上簽字。

  二、辦理上述房產(chǎn)的'房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。

  三、到國(guó)土部門(mén)查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過(guò)戶登記等手續(xù)。

  四、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過(guò)戶、銷戶手續(xù)。受托人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù),委托人均予認(rèn)可。

  受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托期限:自簽字之日上述事項(xiàng)辦完為止。

  委托人(簽字):

  年 月 日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇5

  委托人:xxx,女,xxxx年xx月xx日出生,身份證住址: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,身份證編號(hào):xxxxxxxxxxxxxxxxxx。

  委托人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,身份證住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,身份證編號(hào):xxxxxxxxxxxxxxxxxx。

  受托人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,身份證住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx。

  我們委托人系夫妻關(guān)系,位于xx市xx區(qū)xxxxxxxxxxxxxxxxxx號(hào)(權(quán)xxxxxxx)房屋屬我們委托人共同所有。現(xiàn)因我們事務(wù)繁忙無(wú)法親自到成都市相關(guān)部門(mén)辦理手續(xù),特全權(quán)委托xxx辦理如下事項(xiàng):

  一、出售或出租上述房屋,與買(mǎi)方簽訂上述房屋的買(mǎi)賣(mài) 合同、查檔,并代收售房款、按揭款或租金。如果買(mǎi)方以按揭的方式購(gòu)買(mǎi)此房,協(xié)助買(mǎi)方辦理有關(guān)按揭的一切事宜。

  二、到xx市房產(chǎn)管理部門(mén)及相關(guān)部門(mén)協(xié)助買(mǎi)方辦理上述房屋的.買(mǎi)賣(mài)、產(chǎn)權(quán)過(guò)戶、領(lǐng)取產(chǎn)權(quán)證、辦理國(guó)有土地使用證、國(guó)有土地使用證的轉(zhuǎn)移登記及領(lǐng)取國(guó)有土地使用證等相關(guān)事宜。

  三、繳納維修基金,并辦理維修基金的轉(zhuǎn)移登記等相關(guān)事宜。

  四、辦理上述房屋抵押擔(dān)保借款的一切相關(guān)事宜(包括 簽訂借款合同、抵押合同、抵押登記、公證保險(xiǎn)、注銷抵押登記等)。

  五、如果此房拆遷,受托人有權(quán)辦理拆遷的一切事宜(包 括領(lǐng)取終結(jié)房款、拆遷安置等)。 受托人在辦理上述委托事項(xiàng)時(shí)有權(quán)向有關(guān)部門(mén)提供我們的個(gè)人資料,簽署相關(guān)文件我們均予以承認(rèn)。 受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托期限: 自本委托書(shū)簽署之日起至委托事項(xiàng)辦結(jié)之日止。

  委托人:

  二○xx年xx月xx日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇6

  委托人: XXX,男,X年X月X日出生,公民身份號(hào)碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  受托人: XXX,女,X年X月X日出生,公民身份號(hào)碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  我本人(委托人:XXX)名下?lián)碛幸惶鬃湓诒本┦蠿X區(qū)XX小區(qū)X號(hào)樓X單元XXX室的房產(chǎn)(房產(chǎn)證編號(hào):京房權(quán)證X私字第XXXXXXX號(hào)),該房產(chǎn)是我的個(gè)人財(cái)產(chǎn)。現(xiàn)在我準(zhǔn)備出售該房產(chǎn),因我本人工作繁忙,特委托XXX作為我的合法代理人,并全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):

  1、代為辦理提前還款手續(xù),領(lǐng)取銀行出具的解除抵押證明材料,辦理解除抵押登記及與之有關(guān)的.一切手續(xù),領(lǐng)取還款證明、房產(chǎn)證和土地證等手續(xù);

  2、到房管部門(mén)查閱與該房產(chǎn)相關(guān)的一切檔案資料;

  3、代辦房屋的立契過(guò)戶、權(quán)屬登記等相關(guān)一切手續(xù);

  4、代辦上市申請(qǐng)、稅務(wù)登記等一切手續(xù);

  5、簽訂房屋買(mǎi)賣(mài)合同等文件;

  6、轉(zhuǎn)讓房產(chǎn)過(guò)程中,有權(quán)代為接受詢問(wèn)并簽署文件;

  7、協(xié)助購(gòu)房人辦理其購(gòu)買(mǎi)上述房產(chǎn)的貸款手續(xù);

  8、代收售房款、帶繳納相關(guān)稅費(fèi),并簽署相關(guān)文件;

  9、代為辦理房產(chǎn)交易資金監(jiān)管手續(xù)并簽署資金監(jiān)管協(xié)議及相關(guān)文件;

  10、代為辦理房產(chǎn)交易涉及的監(jiān)管資金解凍手續(xù);

  11、代為辦理房產(chǎn)交易資金從解凍賬戶中的轉(zhuǎn)出并簽署相關(guān)文件;

  12、辦理上述房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)過(guò)戶登記手續(xù);

  13、辦理物業(yè)(水、電、天然氣、有線電視、供暖設(shè)備等)的過(guò)戶手續(xù);

  14、代為辦理交易過(guò)程中的其他有關(guān)事項(xiàng)并簽署與轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的相關(guān)文件。

  受托人在上述委托權(quán)限內(nèi)所簽署的一切相關(guān)文件,委托人均予以承認(rèn),并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托期限:至上述委托事項(xiàng)辦理完畢為止。

  委托人:

  XXXX年X月XX日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇7

 。ㄗⅲ1.此委托書(shū)為參考格式,委托人可根據(jù)自身的實(shí)際情況增加委托事項(xiàng);2.此委托書(shū)必須經(jīng)公證機(jī)構(gòu)公證,公證事項(xiàng)為該委托書(shū)的真實(shí)性,即有該委托書(shū)系委托人本人親自簽署的意思表示)

  委托人:XX,性別,年月日出生,身份證號(hào)碼:,身份證住址:。

  委托人:XX,性別,年月日出生,身份證號(hào)碼:,身份證住址:。

  受托人:XX,性別,年月日出生,身份證號(hào)碼:,身份證住址:。

  我(們)與受托人XX系關(guān)系。我(們)因購(gòu)買(mǎi)位于(寫(xiě)明樓盤(pán)名稱和房號(hào),須與購(gòu)房合同中的地址一致)號(hào)的房屋,特委托XX作為我(們)的代理人,辦理以下事項(xiàng):

  一、代為向建行金堂支行申請(qǐng)個(gè)人住房貸款及填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū),簽訂借款合同等法律性文件,辦理借款合同、授權(quán)委托書(shū)等法律性文件的公證事宜,并向銀行及公證處提供我(們)的相關(guān)材料。

  二、代為與擔(dān)保公司簽訂與個(gè)人住房貸款有關(guān)的合同等法律性文件,并辦理費(fèi)用繳納等所有相關(guān)事宜。

  三、代為在建行金堂支行開(kāi)立我(們)名下的儲(chǔ)蓄卡賬戶并設(shè)臵密碼,作為在該行房貸的委托扣款賬戶;代為簽訂短信銀行等電子產(chǎn)品業(yè)務(wù)協(xié)議。

  四、代為在當(dāng)?shù)胤抗懿块T(mén)查詢我(們)名下的房屋實(shí)有套數(shù),簽署委托銀行查詢我(們)在中國(guó)人民銀行個(gè)人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中征信記錄的.申請(qǐng)等。

  五、代為辦理上述房屋的預(yù)購(gòu)商品房預(yù)告登記手續(xù)、抵押預(yù)告登記手續(xù)、抵押登記手續(xù),并領(lǐng)取相關(guān)的證明文件。

  六、簽署因?yàn)檗k理上述各項(xiàng)事項(xiàng)需要的全部文件。

  受托人在辦理上述委托事項(xiàng)范圍內(nèi)所簽署的文件及發(fā)生的全部費(fèi)用,委托人均予以承認(rèn)并同意承擔(dān)。

  委托期限:至上述委托事項(xiàng)辦結(jié)為止。

  受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托人:

  年月日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇8

  委托人:姓名,性別,身份證號(hào)碼:xxxxxxx 受托人:姓名,性別,身份證號(hào)碼:xxxxxxx 委托人與受托人系夫妻關(guān)系,共同擁有位于xxxxxxxxxx(房產(chǎn)證號(hào))的房產(chǎn),其中,委托人占有xxx%產(chǎn)權(quán)。

  委托人特委托受托人為委托人的代理人,受托人可以單獨(dú)以委托人的名義代理如下事項(xiàng):

  一、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的`有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù),代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款,并在有關(guān)文件上簽字。

  二、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。

  三、到國(guó)土部門(mén)查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過(guò)戶登記等手續(xù)。

  四、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過(guò)戶、銷戶手續(xù)。受托人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù),委托人均予認(rèn)可。受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托期限:自簽字之日上述事項(xiàng)辦完為止。

  委托人(簽字):

  年 月 日

賣(mài)房公證委托書(shū) 篇9

  委托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份證住址:_____________________,身份證編號(hào):_____________________。

  委托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份證住址:_____________________,身份證編號(hào):_____________________。

  受托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份證住址:_____________________,身份證編號(hào):_____________________。

  位于_______市_______區(qū)_______路_______號(hào)_______幢_______單元_______樓_______號(hào)(權(quán)_______)房屋屬我們委托人共同共有(或按份共有)。現(xiàn)準(zhǔn)備出售上述房屋,因我們事務(wù)繁忙無(wú)法親自到成都市相關(guān)部門(mén)辦理手續(xù),特委托受托人辦理如下事項(xiàng):

  一、到銀行辦理上述房屋的結(jié)按手續(xù),注銷抵押登記,領(lǐng)取產(chǎn)權(quán)證。

  二、查詢上述房屋相關(guān)檔案,辦理地址變更手續(xù),開(kāi)具地址變更證明。

  三、代為出售上述房屋,簽訂房屋的買(mǎi)賣(mài)合同,并代收房?jī)r(jià)款。

  四、協(xié)助買(mǎi)方辦理上述房屋的過(guò)戶手續(xù),領(lǐng)取產(chǎn)權(quán)證,辦理國(guó)有土地使用權(quán)的轉(zhuǎn)移登記手續(xù),辦理并領(lǐng)取國(guó)土證。

  五、辦理上述房屋的房屋維修資金過(guò)戶,代繳或免征個(gè)稅和營(yíng)業(yè)稅,辦理退稅手續(xù)領(lǐng)取購(gòu)房補(bǔ)貼。

  六、若買(mǎi)方以按揭方式購(gòu)買(mǎi)上述房屋,則協(xié)助買(mǎi)方辦理按揭貸款的.相關(guān)手續(xù),簽訂貸款合同并以委托人名義或自己名義開(kāi)啟銀行基本賬戶,(含設(shè)立和修改密碼),收取按揭款。

  受托人在辦理上述委托事項(xiàng)時(shí)有權(quán)向有關(guān)部門(mén)提供我們的個(gè)人資料,簽署相關(guān)文件我們均予以承認(rèn)。

  受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托期限:自本委托書(shū)簽署之日起至委托事項(xiàng)辦結(jié)之日止。

  委托人:______________

  _______年_____月____日

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