住院患者授權(quán)委托書

時(shí)間：2022-11-22 17:22:02 委托書我要投稿

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住院患者授權(quán)委托書

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在辦理事務(wù)和工作生活中，委托書在我們處理事務(wù)上出現(xiàn)的頻率越來越高，在寫之前，可以先參考范文，下面是小編收集整理的住院患者授權(quán)委托書，歡迎大家分享。

住院患者授權(quán)委托書

住院患者授權(quán)委托書1

梓潼縣中醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　20xx年xx月xx日

　　我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　身份證號(hào)：

　　家庭住址：

　　電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　20xx年xx月xx日

住院患者授權(quán)委托書2

犍為縣人民醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的.病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

　　我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　年月日時(shí) 分

　　我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

　　年月日時(shí) 分

住院患者授權(quán)委托書3

　　委托人（患者）姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號(hào)：

　　身份證號(hào)碼：

　　電話號(hào)碼：

　　住址：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　與患者關(guān)系：

　　與委托人關(guān)系：

　　地址：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托人聲明與授權(quán)：

　　1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　�。�1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。

　�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。

　�。�3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。

　　（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。

　�。�5）需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。

　�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。

　�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。

　�。�8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。

　�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。

　�。�10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。

　　（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

　　委托人（患者）簽名：

　�。ㄖ赣。�

　　日期：

　　受委托人簽名：

　　（指�。�

　　日期：

　　注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

住院患者授權(quán)委托書4

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________

　　依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：_______

　　受委托人：______________

　　________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書5

　　委托人（患者）姓名：

　　有效身份證號(hào)碼：

　　證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效身份證件號(hào)碼：

　　證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手印：

　　日期：20xx年xx月xx日

　　受委托人簽名：

　　日期：20xx年xx月xx日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中。有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權(quán)委托書6

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

　　2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

　　4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。

　　5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。

　　6、本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　患者簽名：

　�。ㄊ钟。�

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

（手�。�

　　20xx年xx月xx日

住院患者授權(quán)委托書7

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權(quán)委托書8

　　茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時(shí)間：________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書9

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手�。篲_______

　　受委托人簽名：________

　　________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書10

　　本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人簽名：______________（手�。�

　　受委托人簽名：______________（手印）

　　________年_______月_______日