醫(yī)院委托書15篇
在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)在社會，越來越多的事務(wù)需要用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院委托書，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院委托書1
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：(手印)
20xx年x月x日
受托人簽名：(手印)
20xx年x月x日
醫(yī)院委托書2
委托書
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：身份證號：電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書3
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的'患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分
簽字地點(diǎn)：
醫(yī)院委托書4
患者姓名：______；
性別：__；
年齡：__；
病歷號：______
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的'后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽： 受委托人簽：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院委托書5
客戶(患者)： 性別和年齡
有效IDNo。： 地址：
受托人： 性別、年齡、電話：
有效IDNo.： 地址： 與患者關(guān)系： □配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□
我因生病住院了。在我住院期間，我報(bào)告了我的病情
以及所有診療過程中需要簽署的`知情同意書，我鄭重委托我的代理人在住院期間行使知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽署手續(xù)。
全權(quán)代表的簽名應(yīng)視為我的簽名。
委托人在同意書上簽字后的后果由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫(yī)院委托書6
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________（手�。_____年______月______日
受托人簽名：_______（手印）______年______月______日
醫(yī)院委托書7
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書8
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的.負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院委托書9
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：
×××(具體說明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人：×××
×年×月×日
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2.說明
法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí)，可以通過授權(quán)委托方式，指派他人去辦理。這時(shí)，就需要制作法定代表人授權(quán)委托書，被委托人在授權(quán)的`范圍進(jìn)行活動(dòng)，對委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍，不能簡單寫“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限，有無放棄、承認(rèn)訴訟請求的權(quán)利，有無反訴權(quán)，有無和解權(quán)等。如果未寫明，則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的，超過這個(gè)范圍就是無效的。
醫(yī)院委托書10
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國
3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的'第××屆董事會第××次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫(yī)院委托書11
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院委托書12
委托單位：深圳啥啥啥有限公司
法定代表人：張三
法人授權(quán)責(zé)任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個(gè)銀行的'企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。
本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權(quán)責(zé)任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書13
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人（患者本人）_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯(lián)系電話_
有效證件號碼住址
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名（手�。┠暝氯誣___時(shí)____分
受托人簽名（手�。┠暝氯誣___時(shí)____分
醫(yī)師簽名__________________
談話地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分
醫(yī)院委托書14
委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________
有效證件號碼： _________________住址：_________________
受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話：_________________
有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人簽名：_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
醫(yī)院委托書15
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
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