手術(shù)委托書

時(shí)間：2024-10-24 10:43:01 炫委托書我要投稿

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手術(shù)委托書范本（通用9篇）

　　被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的手術(shù)委托書范本，僅供參考，大家一起來看看吧。

手術(shù)委托書范本（通用9篇）

　　手術(shù)委托書 1

　　患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：______姓名______性別______年齡______床號(hào)______住院號(hào)______住址______電話______身份證號(hào)______

　　受委托人：______姓名______性別______年齡______工作單位______與患者關(guān)系______住址______電話______身份證號(hào)______本人于______年______月______日入住醫(yī)院。

　　為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的'代理人，授權(quán)其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人簽名：______（手�。_____年______月______日

　　受委托人簽名：______（手�。_____年______月______日

　　手術(shù)委托書 2

　　姓名：______年齡：______床位：______住院號(hào)：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào)）。

　　1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問有關(guān)的問題，并得到滿意的.解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。

　　產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號(hào)碼：______

　　被委托人姓名：______被委托人______身份證號(hào)碼：______簽名時(shí)間：______年______月______日

　　手術(shù)委托書 3

　　委托人______（患者）姓名______性別______年齡______床號(hào)______身份證號(hào)碼______電話號(hào)碼______住址______

　　受委托人______姓名______姓名______性別______年齡______與患者關(guān)系______與委托人關(guān)系______地址______身份證號(hào)碼______

　　委托人聲明與授權(quán)：

　　1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　　（1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇；

　�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

　�。�3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；

　　（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)；

　�。�5）需要采用對(duì)身體有傷害的'特殊檢查、操作時(shí)；

　�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)；

　　（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；

　�。�8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

　　（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；

　　（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

　　（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)1此的任何責(zé)任。

　　委托人（患者）簽名：______（指印）

　　日期：______

　　受委托人簽名：______（指�。�

　　日期：______

　　手術(shù)委托書 4

　　本人于______年______月______日因病入住______中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：

　�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；

　�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

　　1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

　　5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字：______（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：______

　　被委托人______身份證號(hào)碼______委托時(shí)期______

　　______年______月______日______時(shí)

　　手術(shù)委托書 5

______醫(yī)院科：

　　本人______（身份證號(hào)：______）系貴院______科______患者的。本人因______，住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的`______（身份證號(hào)：______）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議。

　　委托人簽字：______

　　受托人簽字：______

　　______年______月______日

　　手術(shù)委托書 6

　　委托人（患者本人）：______性別______年齡______身份證號(hào)碼：______住址：______

　　受托人：______性別年齡聯(lián)系電話：______身份證號(hào)碼：______住址：______與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；

　�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的'決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；

　　2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　4、診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　患者簽名：______（手�。�

　　______年______月______日

　　受托人簽名：______（手�。�

　　______年______月______日

　　手術(shù)委托書 7

　　委托人：

　　姓名：

　　楊________性別：

　　男身份證號(hào)碼：

　　受托人：

　　姓名：張________

　　性別：男

　　身份證號(hào)碼：

　　現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號(hào)的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項(xiàng)，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。

　　一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。

　　二、代理人張、負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費(fèi)用。

　　三、代理人張、全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。

　　四、代理人張、負(fù)責(zé)到國(guó)土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。

　　五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。

　　六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的`有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。

　　七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。

　　八、代理人張、負(fù)責(zé)到國(guó)土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。

　　九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。

　　委托代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　委托人（簽字、按指�。簵頮_______

　　時(shí)間：____年___月___日

　　手術(shù)委托書 8

　　住院號(hào)：

　　神經(jīng)外科七病區(qū)____床

　　姓名：

　　門診號(hào)：

　　簽字委托書

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項(xiàng)：

　　因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

　　簽字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：