銀聯(lián)卡收款代理委托書

　　銀聯(lián)卡收款委托書

　　致XX市金融電子技術(shù)服務(wù)中心(FAX：0510-82707923)

　　茲有銀聯(lián)商戶 由于 原因，致使__行銀聯(lián)卡持卡人(姓名：_____，卡號：________________)，交易無法通過正常途徑清算，交易日期 月 日，實際消費金額為RMB__________整(大寫)�，F(xiàn)委托貴中心根據(jù)我單位提供的.附件二所列材料，與發(fā)卡行聯(lián)絡(luò)，在取得持卡人確認同意后，將此筆托收款項扣除手續(xù)費后劃付給我單位!以上情況屬實，若由此引起糾紛，由我單位負責處理!

　　如發(fā)卡行向持卡人確認上述款項，持卡人提出任何異議或無法聯(lián)絡(luò)到該持卡人，視為本次委托收款不成功，本商戶無條件同意貴中心對持卡人拒絕支付上述款項無須承擔任何責任。

　　附件一：無法正常收款的原因(補充說明)

　　1、其他______________________

　　附件二：

　　1、持卡人消費的簽購單復印件(需有持卡人簽名)

　　2、持卡人消費明細單據(jù)及其他相關(guān)材料(復印件)

　　商戶經(jīng)辦聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話： (加蓋單位公章)

　　傳真：

　　填寫日期：___年__月__日

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